GANGGUAN PUBERTAS

- Pubertas adalah periode kehidupan yang mengarah ke masa dewasa melalui

perubahan dramatis secara fisiologis dan psikologis. Pubertas merupakan salah satu
periode dalam proses pematangan seksual dengan hasil tercapainya kemampuan
reproduksi.
- Pubertas ditandai dengan munculnya karateristik seks sekunder dan diakhiri dengan
datangnya menarche pada anak perempuan dan lengkapnya perkembangan genital
pada anak laki-laki.
- Usia awal pubertas pada anak laki-laki berkisar antara 9 – 14 tahun dan perempuan
berkisar 8 – 13 tahun. Pada masa ini teerjadi perubahan organ-organ fisik secara cepat
dan perubahan tersebut tidak seimbang dengan perubahan kejiwaannya dan terjadi
kematangan seksual atau alatalat reproduksi.
- Tahapan pubertas:
a. Masa remaja awal (10-12 tahun):
1. Merasa lebih dekat dengan teman sebaya,
2. Merasa ingin bebas,
3. Mulai memperhatikan keadaan tubuhnya dan mulai suka mengkhayal.
b. Masa remaja tengah (13-15 tahun):
1. Ingin mencari identitas diri,
2. Ada keinginan untuk berkencan dan mulai tertarik dengan llawan jenis,
3. Timbul perasaan cinta yang mendalam,
4. Kemampuan berpikir abstrak makin berkembang,
5. Berkhayal mengenai hal-hal yang berkaitan dengan seksual
c. Masa remaja akhir (16-19 tahun):
1. Menampakan pengungkapan kebebasan diri,
2. Dalam mencari teman sebaya lebih selektif,
3. Memiliki citra terhadap dirinya,
4. Dapat mewujudkan perasaan cinta,
5. Memiliki kemampuan berpikir abstrak.
- Abnormalitas atau gangguan pubertas dibagi menjadi delayed (terlambat) dan
precocious (cepat).

I. DELAYED PUBERTY (PUBERTAS TARDA/TERLAMBAT)

A. DEFINISI
Dikatakan sebagai pubertas terlambat bila munculnya tanda-tanda pubertas (seperti
karakteristik perubahan fisik sekunder) pada perempuan > 13 tahun (misalnya
perkembangan payudara/telarche terlambat), dan laki-laki >14 tahun (misalnya
perkembangan testis yang kurang).
B. EPIDEMIOLOGI
- Kejadian pubertas yang terlambat pada anak-anak didunia, sekitar 5%.
- 50% dari keseluruhan kasus merupakan constitutional delay, dengan perbandingan 2:1
laki-laki dan perempuan.
C. ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI
1. Primary Gonadal Disorder
- Penyebab primer ini juga dapat disebut hipergonadotropik hipogonadisme (LH dan
FSH tinggi namun hormone sex steroids (estrogen, progesterone, dan testosterone)
rendah).
- Disebabkan karena disfungsi gonad (ovarium dan testis), contohnya karena reseptor
gonadotropin tidak merespon hormone gonadotropin (LH dan FSH) atau gonads tidak
memiliki sel yang sehat dan tidak dapat memproduksi hormone seperti estrogen dan
testosteron. Hal ini menyebabkan tidak ada negative feedback pada hipofisis sehingga
sekresi LH dan FSH terus meningkat.
- Penyebab kondisi ini bisa terjadi karena adanya kelainan kongenital seperti turner
syndrome dan kleinefelter syndrome, atau dapat terjadi karena adanya trauma pada
gonad, infeksi, maupun karena terapi radiasi dan kemoterapi.
2. Secondary Gonadal Disorder
- Juga disebut hipogonadotropik hipogonadisme (HH)  LH dan FSH rendah dan
hormone sex steroid juga rendah.
- Penyebab sekunder ini bisa disebabkan karena disfungsi pada hypothalamus ataupun
hipofisis  tidak dapat memproduksi GnRH ataupun LH dan FSH
- HH mengindikasikan adanya imaturitas atau kegagalan produksi hormone
gonadotropin atau kegagalan aktivasi HPG axis.
- Penyebabnya bisa karena adanya malnutrisi, penyakit kronis (cystic fibrosis atau
celiac disease), tumor pituitary atau hypothalamus, maupun kelainan genetic seperti
kallman syndrome (produksi abnormal rendah dari hormon yang terlibat dalam
perkembangan seksual).
3. Constitutional Delay Of Growth And Puberty (CDGP)
- Kategori ketiga yang merupakan temporary delay (delay sementara)  merupakan
penyebab yang paling umum. Dimana CDGP ini adalah kondisi idiopatik yang
mengakibatkan keterlambatan sementara, kondisi ini menyebabkan turunnya GnRH
namun tidak patologis (naturally slowed maturation) dan kondisi ini dipengaruhi
dengan kuat oleh riwayat keluarga atau genetik.
D. GEJALA KLINIS
- Jika ada karakteristik seks sekunder yang belum terlihat pada waktunya.
- Pada anak perempuan harus dicurigai adanya keterlambatan pubertas bila payudara
belum berkembang pada usia 13 tahun, waktu antara perkembangan payudara dan
menstruasi lebih dari 5 tahun atau tidak berkembangnya rambut pubis pada usia 14
tahun dan menstruasi tidak datang pada usia 16 tahun.
- Pada anak laki-laki harus dicurigai bila pembesaran testis tidak terjadi pada usia 14
tahun, tidak berkembangnya rambut pubis pada usia 15 tahun atau lebih dari 5 tahun
baru terjadi pembesaran alat genital.
- Gejala klinis lain dapat ditandai dengan adanya perawakan pendek
E. DIAGNOSIS
1. Anamnesis
a. Adanya penyakit kronik: Dikarenakan penyakit kronis contohnya cystic
fibrosis dapat menjadi salah satu penyebab delayed puberty sekunder
b. Anoreksia (makan dengan porsi sedikit karena takut gemuk)/bulimia (makan
dalam jumlah banyak dalam satu waktu  merasa bersalah  dimuntahkan):
Hal ini akan menyebabkan kekurangan nutrisi sehingga dapat menjadi suatu
penyebab.
c. Olah raga berlebihan: Menyebabkan jumlah jaringan lemak pada tubuh rendah
dimana jaringan lemak berperan pada pembentukan hormone seks
d. Adanya riwayat keluarga dengan pubertas terlambat
e. Riwayat operasi
f. Kemoterapi dan terapi radiasi
g. Trauma
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pengukuran pertumbuhan: Menilai kecepatan pertumbuhan, proporsi tubuh,
dan tinggi badan. Pada anak dengan delayed puberty dapat ditemukan
 eunuchoid (tinggi, kurus dan underweight dengan tangan dan kaki yang
panjang (rentang lengan melebihi tinggi 5 cm atau lebih)), perawakan pendek,
obesitas, penurunan BB.
b. Disesuaikan dengan skala Tanner  dikatakan mengalami pubertas mulai dari
tingkat 2
 Pembesaran testis (>2,5 mL) pada anak laki diukur menggunakan
Prader Orchidometer atau pembesaran payudara pada anak wanita.
 Rambut pubis tidak serta merta menunjukkan proses pubertas berjalan
 Evaluasi terhadap kemungkinan mikropenis

c. Pemeriksaan kelenjar tiroid

d. Pemeriksaan neurologis: sensori penciuman, pendengaran, medan penglihatan,
diskus optik (fundus okuli)
e. Perkembangan kognitif/perilaku abnormal
f. Periksa berbagai stigmata untuk kemungkinan sindrom: Turner, Klinefelter,
PraderWilli, Kallmann’s.
3. Pemeriksaan Penunjang
 a. Pemeriksaan lab darah lengkap, TSH, kortisol, prolactin (karena supresi
hormone prolactin dan tiroid dapat menyebabkan adanya disfungsi HPG axis)
b. Hormone levels: gonadotropin hormones LH/FSH.
 FSH perempuan saat pubertas: 0.3 – 10 IU/L
 FSH laki-laki saat pubertas: 0.3 – 10 IU/L
 LH perempuan: 1.68–15 IU/L
 LH laki-laki: 1.24–7.8 IU/L.
 Kadar normal atau rendah bisa pada CDGP atau hipogonadisme
sekunder
 Meningkat pada kegagalan gonad primer
 Kecuali, bila normal kadarnya belum tentu menunjukkan
hipogonadisme primer bila usia-tulang (bone age) pre-pubertas.
c. CT Scan kepala atau MRI bila diduga ada kelainan sentral
d. Pemeriksaan kromosom pada anak Wanita, kemungkinan sindrom turner
F. TATA LAKSANA
- Dapat diobati dengan merangsang pubertas dengan seks steroid dosis rendah dam
jamgka pendek dengan tujuan mengembangkan tanda-tanda seks sekunder,
pertumbuhan, dan merangsang aktivitas axis HPG anak sehingga pubertas spontan
akan muncul setelah pemberian seks steroid dihentikan.
- Anak laki-laki: ester testosterone 50-100 mg (IM) setiap 4-6 minggu selama 4-6 bulan
- Anak perempuan: etinil estradiol 2-5 μg/hari selama 6 bulan.
G. PROGNOSIS
Prognosis delayed puberty tergantung pada kondisi yang mendasarinya. CPDG
umumnya memiliki prognosis yang baik dengan terapi.
II. PRECOCIOUS PUBERTY (PUBERTAS DINI)
A. DEFINISI
Timbulnya tanda-tanda perkembangan seks sekunder pada usia <8 tahun untuk anak
perempuan dan <9 tahun untuk anak laki-laki.
B. EPIDEMIOLOGI
- Hanya terdapat sedikit sekali studi yang meneliti prevalensi pubertas prekoks
- Keseluruhan insiden prekoksitas seksual diperkirakan 1:5.000 sampai 1:10.000 anak-
anak.
- Rasio perempuan-laki-laki adalah sekitar 10:1.
C. ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI
- Klasifikasi pubertas prekoks dibagi berdasarkan etiologi, yaitu pubertas prekoks
sentral (GnRH-dependent precocious puberty) dan pubertas prekoks perifer
(GnRHindependent precocious puberty).
-
1. Central Precocious puberty (CPP)  GnRH dependent
 Disebabkan karena maturasi dini dan aktivasi HPG axis.
 Umumnya pada perempuan penyababnya idiopatik dan pada laki-laki
umunya terdapat kondisi patologis yang mendasari.
 Penyebab yang paling umum adalah adanya tumor CNS (hypothalamic
hamartoma (yang paling umum), hidrosefalus, optic glioma), trauma
kepala, infeksi, dan mutase genetic (Kehilangan fungsi mutasi yang
mengkode gen MRF3 (Makorin ring finger 3), keuntungan dari mutasi
fungsi yang mengkode gen kisspeptin (KISS1) dan reseptornya (KISSR)).
 Gejala yang berkaitan pada CPP adalah adanya gejala kognitif, perilaku,
dan kejiwaan.
2. Peripheral precocious puberty (PPP)  GnRH independent
 Pubertas prekoks perifer disebabkan oleh stimulasi hormone steroid sex
yang diproduksi bukan akibat sekresi gonadotropin hipofisis tetapi berasal
dari sebab endogen (gonad atau ekstragonad) atau sebab eksogen.
 Dapat disebabkan karena adanya peningkatan produksi sex hormone
steroid dari sumber endogen atau eksogen.
 Hormon steroid seks endogen itu diproduksi secara otonom oleh gonad
atau jaringan ekstragonad atau disebabkan oleh gonadotropin yang tidak
dihasilkan oleh hipofisis atau aktivasi reseptor gonadotropin.
 Lebih jarang terjadi dibandingkan dengan CPP.
 Dapat disebabkan karena adanya congenital adrenal hyperplasia (CAH),
gonadal tumors (tumor ovarium, tumor sel leydig), tumor adrenal, paparan
hormone sex steroid eksogen, McCune-Albright syndrome 
D. GEJALA KLINIS
- Pada anak perempuan usia <8 tahun, muncul tanda-tanda pertumbuhan sex sekunder
terutama perkembangan payudara, pertumbuhan rambut pubis dapat terjadi sebelum
maupun bersamaan dengan perkembangan payudara.
- Menarche adalah peristiwa yang terlambat dan biasanya tidak terjadi sampai 2-3
tahun setelah timbulnya pembesaran payudara.
- Percepatan pertumbuhan pubertas terjadi pada awal pubertas wanita dan biasanya
terlihat pada saat evaluasi awal.
- Pada anak laki-laki usia <9 tahun, muncul tanda-tanda pembesaran testis,
pertumbuhan penis dan skrotum biasanya terjadi setidaknya satu tahun setelah
pembesaran testis.
- Pertumbuhan linier yang dipercepat (percepatan pertumbuhan pubertas) terjadi lebih
lambat pada masa pubertas laki-laki daripada pada pubertas perempuan, tetapi sering
kali terjadi pada saat perubahan fisik lainnya dicatat.
E. DIAGNOSIS
1. Anamnesis
a. Ditanyakan usia terjadinya pubertas, pola pertumbuhan
b. Adanya kelainan SSP atau gejala kelainan SSP, seperti sakit kepala, lingkar
kepala meningkat, gangguan penglihatan dan kejang.
c. Riwayat penyakit dahulu, termasuk riwayat kemoterapi, radiasi, operasi,
trauma atau infeksi SSP, riwayat konsumsi obat-obatan jangka panjang (obat
yang mengandung hormon steroid seks)
d. Riwayat penyakit keluarga, meliputi adakah anggota keluarga yang
mengalami hal yang sama seperti pasien, riwayat pubertas anggota keluarga
yang lain, tinggi badan, dan rerata pertumbuhan orangtua dan saudara
kandungnya.
e. Adanya paparan kronik terhadap hormon seks steroid eksogen
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pengukuran TB, BB
b. Palpasi tiroid: ukuran, ada tidaknya nodul, konsistensi, dan bruit
c. Status pubertas sesuai dengan skala maturasi Tanner
- Perempuan: rambut aksila (A), payudara atau mammae (M), dan
rambut pubis (P).
- Laki-laki: rambut aksila (A), rambut pubis (P), dan genital (G).
- Pemeriksaan ukuran testis harus dilakukan secara hati-hati baik volume
ataupun panjang aksis longitudinal. Ukuran testis dan asimetri
memberikan petunjuk kemungkinan penyebab pubertas prekoks.
d. Palpasi abdomen untuk mendeteksi adanya tumor intraabdomen.
e. Pemeriksaan status neurologis, funduskopi, visus  melihat ada atau tidaknya
optic glioma.
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
- Nilai basal LH dan FSH. Jika kadar LH basal > 0,83 U/L maka
dicurigai sebagai CPP, sebaliknya < 0,83 U/L maka dicurigai PPP.
kadar FSH yang lebih tinggi, dan rasio LH/FSH <1 stadium
perkembangan prepubertas sedangkan rasio LH/FSH >1 menunjukkan
stadium pubertas.
- Jika dicurigai penyebab sentral, maka harus dilakukan GnRH
stimulation test (gold standard), kadar puncak LH 5-8 U/L
menunjukkan pubertas prekoks progresif.
- Tingkat estradiol yang sangat tinggi pada wanita atau testosteron pada
pria yang terkait dengan penekanan LH dan FSH merupakan indikasi
prekoksitas perifer.
- Pengukuran androgen adrenal seperti dehydroepiandrosterone sulfate
(DHEA S) membedakan antara sumber androgen testis dan adrenal.
b. Pemeriksaan Radiologi
- USG pelvis (perempuan)  melihat ada atau tidaknya tumor ovarium
 -
USG testis (laki-laki)  untuk melihat ada atau tidaknya tumor sel
Leydig.
- MRI kepala terutama di daerah hypothalamus untuk mencari ada atau
tidaknya lesi hypothalamus yang dapat menjadi etiologic CPP.
F. TATA LAKSANA (selengkapnya di algoritme)
- Segera rujuk ke ahli endokrinologi anak untuk evaluasi dan follow up
lebih lanjut.
- Terapi disesuaikan dengan penyebabnya:
1. Tumor SSP atau tumor yang memproduksi hormon seks steroid,
tumor gonad atau tumor adrenal harus diterapi dengan melakukan
tindakan bedah, radiasi atau kemoterapi yang sesuai.
2. Terapi subsitusi kortisol dengan hidrokortison suksinat pada CAH
3. Terapi substitusi hormon tiroid pada hipotiroid primer.
4. Penghentian penggunaan steroid atau gonadotropin eksogen yang
tidak sesuai.
5. Pubertas prekoks sentral idiopatik: penggunaan GnRH agonis.
G. PROGNOSIS
1. CPP: Pada pubertas prekoks sentral yang diterapi dengan GnRHa (agonist),
prognosis lebih baik jika terapi dimulai lebih dini. Pemantauan jangka panjang
menunjukkan bahwa terapi GnRHa tidak mempengaruhi fertilitas maupun fungsi
seksual.
2. PPP: Prognosis sangat ditentukan oleh etiologi dan terapi terhadap etiologi. Anak
dengan CAH yang diterapi adekuat memiliki prognosis yang baik