LAPORAN PASCA PAJANAN

Petunjuk Pengisian
Formulir dibuat 2 (dua) rangkap
Formulir A : Diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan dan menyerahkan formulir ke
Komite PPI.
Formulir B : Diisi oleh petugas Gawat Darurat, Poliklinik, RawatInap, tembusan diserahkan
petugas kesehatan ke Komite PPI.

FORMULIR A
Tanggal Laporan: Jam: Tgl Pejanan: Jam:
Tempat kejadian: Unit Kerja Terpajan:

Identitas
Nama :
Atasan Langsung :
Route Pejanan :
Tertusuk jarum suntik Gigitan Mulut
Luka pada kulit Mata Lain – lain sebutkan

Sumber Pejanan
Darah Sputum Air Liur Feses
Lain – lain, sebutkan

Bagian tubuh yang terpajan, sebut secara jelas :

Jelaskan urutan kejadian :

Imunisasi Hepatitis B : Sudah Belum

AlatPelindung : Dipakai Tidak

Jenis :
Pertolonganpertama : Ada Tidak

Tempatpertolongan :

Tanggal :

TandaTangan yang Terpajan :

LAPORAN PASCA PAJANAN

FORMULIR B
Setiapkotakdapatdiidi

Diperiksadokter IGD

DirujukkeDokterdenyakitdalam

MenolakDiperiksadokter IGD

Memilihuntukmencaridokterpribadi

UntukPerhatian

Komite PPI Poliklinik Lain-lain, sebutkan

Pasiensumberdarah / bahaninfeksius

Nama : No. RekamMedis :

Ruanganrawat :

Pemantauanpajanan( jelaskan ) :

Tanggalpemberitahuanatasanlangsungtenaga yang terpajan :

Tanggal :

Tandatanganpetugas :