:Form02/Pros-SMK3-

No Doc.
08
FORM Tgl Efektif : 01 Juni 2019
Status : Terbitan I
CV.Bangka Samudra INVESTIGASI KONDISI DARURAT Revisi :0
Pratama
Halaman 1 dari 1

I. URAIAN PERISTIWA
1 Jenis Keadaan Darurat :
2 Waktu kejadian :
3 Lokasi :

II. KRONOLOGIS KEJADIAN & PROSES PENANGGULANGAN

III. ANALISA PENYEBAB DAN REKOMENDASI

No Analisa Penyebab Rekomendasi

IV. JUMLAH KORBAN

1. Meninggal Dunia : ……………….. orang
2. Luka-Luka : ………………...orang
V. RINCIAN KERUGIAN
No Kegiatan/Kerusakan Rincian Biaya Jumlah Keterangan

VI. TINDAK LANJUT UNTUK PENCEGAHAN :

Demikian laporan ini kami buat dengan sebenarnya, kemudian diverifikasi dan disetujui oleh
pejabat perusahaan terkait agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Disiapkan Oleh, Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh,

Sekretaris TKTD Ka. TKTD EMR