SURAT KETERANGAN WALI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Bancang Kecamatan
Sale Kabupaten Rembang, telah mengadakan penelitian bersama Pembantu PPN
Desa kami, bahwa :

: AHMAD YA’DI Nama .1

: 33170421097360001 NIK .2
: REMBANG, 21-09-1973 Tempat dan tanggal lahir .3
: WNI Kewarganegaraan .4
: ISLAM Agama .5
: PETANI/PEKEBUN Pekerjaan .6
: BANCANG RT 2 RW 1 SALE REMBANG Alamat .7

Adalah benar-benar Wali dari calon mempelai perempuan:

1. Nama : ULIN NIKMAH

2. Binti : 3317046809010001
3. NIK : AHMAD YA’DI
4. Tempat, Tangga Lahir : REMBANG, 28-09-2001
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM.
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Tempat tinggal : BANCANG RT 2 RW 1 SALE REMBANG
9. Hubungan wali : AYAH KANDUNG
10. Sebab : -

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya :

Mengetahui,
WALI KEPALA DESA BANCANG

AHMAD YA’DI SUYONO