PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULO PAKKAT
KECAMATAN SUKA BANGUN
Desa Pulo Pakkat, Kode Pos 22654
Email: pusk.pulopakkat@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : / PKM.PP / II / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. JUARA SIANTURI
NIP : 19840324 201411 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III-c
Jabatan : Dokter Muda

Demi kelancaran pelaksanaan Pelayanan Rawat Jalan di Puskesmas Pulo Pakkat dengan ini
melimpahkan wewenang untuk melakukan pelayanan pemeriksaan dan tindakan medis di
Ruangan Pemeriksaan Umum terhitung mulai tanggal 5 Maret 2022 adalah :
Nama : SRI WULAN SARI
NIP : ---
Pangkat/Gol. Ruang : ---
Jabatan : Perawat

Penugasan ini berakhir dengan sendirinya setelah Dokter di Puskesmas Pulo Pakkat kembali
dan bagi yang diberikan delegasi melaporkan segala kegiatan yang telah dilaksanakannya.
Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pulo Pakkat, 5 Februari 2022
Yang menerima wewenang, Yang memberikan wewenang,

SRI WULAN SARI dr. JUARA SIANTURI

NIP. 198403242014111001

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pulo Pakkat,

dr. JUARA SIANTURI

NIP. 198403242014111001