SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No Handphone :
Selaku Orang Tua / Wali Siswa :
Nama :
Sekolah :
Semester :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya
1. Mengizinkan/Tidak Mengizinkan* Siswa tersebut diatas untuk mengikuti proses belajar
tatap muka pada bulan Oktober 2021 di SDN 034 Tenggarong.
2. Bersedia/Tidak bersedia* ikut membimbing dan mengawasi Siswa tersebut diatas untuk
mentaati dan mematuhi Protokol Kesehatan dalam proses belajar mengajar tatap muka
di SDN 034 Tenggarong.
3. Bersedia/ Tidak Bersedia* Siswa tersebut mengikuti Pendidikan sesuai Jadwal yang
ditetapkan SDN 034 Tenggarong
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tenggarong, Oktober 2021

Materai
Rp. 10.000

(……………………………………………)

*Coret Yang Tidak Perlu