Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100808120722P000650

*100808120722P000650*
FKTP : CIMARGA(10080812)

Kabupaten / Kota :
KAB. LEBAK(0220)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RUMAH SAKIT KARTINI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ULIFIAH Umur : 15 Tahun : 27-Apr-2007

No. Kartu BPJS : 0002689667572 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Supervision of high-risk pregnancy
(Z35)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

25 July 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 25-Jul-2022

Jadwal Praktek : Senin : 12:30 - 15:30, 12:30 - 15:00

dr. ONE NURCAHYONO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 22-Oct-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ULIFIAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)