Biosafety dan Penanganan

specimen sputum
serta Prosedur Lab
Monitoring dan Evaluasi Laboratorium TB di Jakarta Timur
Senin, 25 Juli 2022
01
Biosafety
 OUTLINE

• Penularan kuman TB
• Penilaian risiko dan tingkat pencegahan
• Praktek keselamatan kerja pada lab pemeriksaan
mikroskopik dan TCM
• Pembuangan limbah infeksius secara aman
 Pentingnya Keselamatan Kerja
di Laboratorium
• Prosedur keselamatan kerja berikut dapat mencegah penularan TB
kepada petugas dan mencegah mikroorganisme tersebar ke
lingkungan
• Peralatan khusus laboratorium dapat memberikan keselamatan yang
baik tapi TIDAK menggantikan praktek keselamatan kerja.
• Selalu gunakan sarung tangan dan jas lab saat mengolah spesimen
dari pasien.
 Penularan Kuman TB di Laboratorium

 Risiko utama di lab TB  Produksi aerosol selama pengolahan

spesimen yang dapat terhirup petugas laboratorium.
 Besarnya risiko pembentukan aerosol dipengaruhi oleh:
 Tipe prosedur pengolahan spesimen
 Frekuensi uji dan beban kerja laboratorium
 Konsistensi bahan dan kecenderungan bahan menjadi aerosol
(contoh: cairan kental vs bahan padat)
 Kandungan kuman TB pada suatu spesimen.
 Risiko Terhadap Paparan Kuman TB
Risiko Risiko
Tinggi Rendah

Petugas laboratorium yang

Pekerja Kesehatan yang
Dokter dan perawat di mengolah spesimen untuk
menangani Pengumpulan
Poli TB pemeriksaan mikroskopik dan
spesimen
TCM
01 PENANGANAN
SPESIMEN Sputum
 SPESIFIKASI KONTAINER
• Kapasitas 30-50mL
• Berbahan tembus pandang
• Bagian sisi dan dindingnya
mudah diberi label
• Material sekali pakai dan
mudah dibakar
• Tahan bocor dengan tutup ulir
• Bermulut lebar
WAKTU PENGAMBILAN SPESIMEN sputum
Sewaktu–Pagi–Sewaktu
Rekomendasi WHO dan IUATLD
Sewaktu Di klinik, pada saat kunjungan awal

Pagi Di rumah – sputum pertama pada pagi

hari, pada kunjungan ke klinik selanjutnya
(idealnya, esok hari setelah kunjungan
pertama)
Sewaktu Di klinik – sputum diambil pada kunjungan
kedua
 Strategi Pengumpulan: Sewaktu-Pagi-Sewaktu
KEUNTUNGAN
● Tersedia sputum sewaktu jika
pasien tidak kembali lagi
membawa sputum pagi
KERUGIAN
● Memerlukan 2x kunjungan ke
klinik
● Diagnosis memerlukan paling
tidak 2-3 hari
● Meningkatkan beban kerja
laboratorium
● Ada risiko hilangnya kasus jika
hanya spesimen pertama yang
diterima
 Strategi Pengumpulan Spesimen: REVISI Kebijakan WHO

Kebijakan WHO mengenai deteksi kasus menggunakan pemeriksaan

mikroskopik direvisi pada tahun 2007:
• Jumlah spesimen yang diperiksa dikurangi, dari 3 menjadi 2, pada
negara dengan prosedur penjaminan mutu eksternal yang baik
dan pemeriksaan mikroskopik yang terdokumentasi dengan baik
• Pada setting tersebut, definisi kasus juga direvisi menjadi satu
pulasan BTA yang positif (one AFB positive smear), yaitu
ditemukannya satu atau lebih BTA pada minimal 100 lapang
pandang
• Jika tidak tersedia prosedur jamin mutu yang baik, sebaiknya
diperiksa 3 spesimen
 Strategi Pengumpulan:
Sewaktu-Sewaktu (Same day strategy)
Pemeriksaan mikroskopik yang baik dari dua spesimen sputum berturutan
(sewaktu-sewaktu) dapat mengidentifikasi 95-98% pasien TB BTA positif

KEUNTUNGAN KERUGIAN
● Mengurangi beban kerja di laboratorium ● Ada sebagian kecil
● Berpotensi menegakkan diagnosis pada yang tidak
hari yang sama ketika pasien berkunjung terdeteksi
ke klinik
● Lebih nyaman untuk pasien karena dapat
mengurangi kunjungan ke klinik, dengan
tetap mempertahankan sensitifitas
diagnosis
 PENGUMPULAN SPESIMEN : garis besar
 Ikuti panduan pengumpulan sputum sesuai Program TB Nasional
 Pastikan pengumpulan spesimen disupervisi (kualitas dan
kuantitas)
 Satu spesimen sputum direkomendasikan untuk pemeriksaan
TCM (Xpert MTB/RIF):
• Kemungkinan mendeteksi kasus positif lebih besar dengan
memeriksaan berbagai jenis spesimen, namun akan
meningkatkan biaya pemeriksaan
• Satu spesimen sputum tambahan dapat diperiksa jika TCM
memberikan hasil error atau invalid
• Minimal 1mL sputum yang diambil untuk pemeriksaan
 PENGUMPULAN SPESIMEN : garis besar (lanjutan..)

 Spesimen sputum tambahan mungkin diperlukan untuk

pemeriksaan mikroskopik, kultur, dan uji kepekaan, sesuai
program TBC nasional (TCM tidak direkomendasikan untuk
memantau pengobatan)
 Hindari penggunaan spesimen dahak yang di-pooled
 Sputum: bahan yang infeksius, saat berdahak aerosol/
percikan dapat menulari orang yang ada disekitarnya,
 Tempat berdahak harus berada ditempat yang jauh dari
kerumunan orang, misalnya didepan ruang pendaftaran,
ruang pemeriksaan, ruang obat dll.
 ASPEK KESELAMATAN
 Perhatikan arah angin pada saat mengeluarkan sputum, agar
droplet/percikan tidak mengenai petugas
 Instruksikan pasien untuk menutup mulutnya ketika batuk
 Jangan mengumpulkan sputum di dalam laboratorium
• Kumpulkan sputum di tempat yang sepi, jauh dari
keramaian, dan berventilasi baik, sesuai panduan
program TBC nasional
• Jangan berdiri di depan pasien ketika pasien
mengeluarkan sputum
SPUTUM BOOTH
 EDUKASI & INSTRUKSI
UNTUK PASIEN
Instruksikan pasien sesuai langkah-langkah
berikut, untuk menghasilkan spesimen terbaik:
• Berkumur-kumur dengan air bersih untuk
menghilangkan sisa makanan atau
benda-benda lain.
• Tarik napas dalam 2-3 kali dan
hembuskan dengan kuat setiap kalinya.
• Batukkan dalam-dalam untuk
menghasilkan sputum
• Letakkan pot sputum yang telah terbuka
ke dekat mulut untuk mengumpulkan
sputum; jangan mengambil sputum yang
berada di luar pot sputum
• Cuci tangan setelah mengumpulkan
sputum
 KUALITAS SPESIMEN
SPESIMEN OPTIMAL SPESIMEN SUBOPTIMAL

• Memperoleh sputum dengan kualitas baik dan jumlah yang cukup

merupakan aspek kritis untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang
akurat
• Untuk hasil terbaik, kumpulkan 1-4 mL sputum purulen/mukoid
 PERMINTAAN PEMERIKSAAN SPUTUM
● Permintaan pemeriksaan sputum sebaiknya mencakup:
• Nama unit/klinik yang meminta
• Tanggal permintaan
• Informasi mengenai pasien (nama, jenis kelamin, usia,
alamat, nomor register)
• Jumlah dan jenis spesimen yang dikirim untuk pemeriksaan
• Tanggal spesimen diambil
• Alasan pemeriksaan (misalnya untuk diagnosis atau follow
up)
• Tanda tangan orang yang meminta pemeriksaan
 Permintaan
pemeriksaan sputum
Permintaan pemeriksaan sputum
mencakup:
1. Nama unit/klinik yang meminta
2. Tanggal permintaan
3. Informasi mengenai pasien (nama, jenis
kelamin, usia, alamat, nomor register)
4. Jumlah dan jenis spesimen yang dikirim
untuk pemeriksaan
5. Tanggal spesimen diambil
6. Alasan pemeriksaan (misalnya untuk Informasi di TB-05
diagnosis atau follow up) harus diisi lengkap
7. Tanda tangan orang yang meminta
pemeriksaan
 Form TB 05
Tampak Belakang
 PELABELAN POT/KONTAINER SPESIMEN
• Beri label pada pot/kontainer spesimen
dengan nama pasien, nomor
identifikasi, dan tanggal pengambilan
• Beri label pada sisi luar pot/kontainer
dengan tinta permanen atau Barcode
Jika tersedia
• Jangan beri label pada tutup
pot/kontainer
 Pelabelan pada pot dan slide .....
NOMOR IDENTITAS SEDIAAN: 2 digit/7-11 digit/1digit/4digit_
2 digit Tahun
7-11 digit 7 untuk RS, 11 untuk Puskesmas
1 digit 1 untuk terduga TB SO, 2 untuk terduga TB RO
4 digit no urut TB .06
“_” kode huruf sesuai waktu pengambilan dahak
PENULISAN DI FORMULIR, KACA SEDIAAN, DINDING POT SPUTUM
Pada kaca sediaan, tulis di bagian frosted
Tulis: 1digit/4digit_
 PENERIMAAN SPESIMEN DI LABORATORIUM
• Periksa jumlah dan kualitas spesimen:
 Periksa volume sputum (idealnya 4 mL; minimal 1mL untuk pemeriksaan
TCM)
 Catat keadaan sputum (mukoid, purulen, encer, atau berdarah) pada
lembar pelaporan
 Pastikan sputum tidak mengandung makanan dan/atau partikel lain
• Periksa apakah keterangan pasien lengkap dan permintaan pemeriksaan
TCM sudah dicentang sesuai panduan program TBC nasional,
• Ikuti kriteria penolakan spesimen sesuai program TBC nasional ,
• Pastikan keterangan pasien lengkap pada lembar permintaan (TB.05) dan
pada kontainer spesimen cocok,
• Cek pada SITB apakah data tersebut sudah terinput lengkap dan sesuai
dengan tujuan laboratorium rujukan pemeriksaan.
• Berikan nomor laboratorium kepada spesimen jika sudah lengkap,
 SISTEM RUJUKAN
Fasilitas kesehatan perifer yang tidak memiliki fasilitas TCM sebaiknya
merujuk pasien/spesimennya ke lab rujukan
Jika Pasien Dirujuk
• Pengumpulan spesimen dapat dipantau
dan pengambilan dapat diulang bila
Keuntungan
spesimen tidak dapat digunakan
• Pengobatan dapat dimulai lebih dini
 Pasien harus pergi ke tempat rujukan
Kerugian
Jika Spesimen Dirujuk
• Pasien tidak perlu pergi ke
tempat rujukan
• Memerlukan perhatian dalam hal
aspek keamanan sewaktu
mengepak dan mengirim
spesimen
• Memerlukan sistem pengiriman
hasil pemeriksaan yang efisien
• Memerlukan sistem cold-chain
yang baik atau pengawet
 PENGIRIMAN SPESIMEN KE LAB RUJUKAN
● Pengiriman spesimen memiliki risiko terhadap kesehatan
masyarakat; pengirim berkewajiban memastikan spesimen
dikemas dengan aman
● Gunakan sistem Triple Packaging
● Aturan lain setempat dapat digunakan, selama aspek keamanan
pengiriman spesimen dipenuhi
● Panduan keselamatan di masing-masing negara wajib ditaati
untuk mengelompokkan spesimen dan risikonya (misalnya
Kategori A atau B, sesuai panduan WHO mengenai pengiriman
bahan infeksius)
Transportasi Material infeksius
Category A Category B

27
 PENGIRIMAN SPESIMEN KE LAB RUJUKAN (lanjutan..)

● Spesimen harus dikirim ke laboratorium secepatnya:

Spesimen dahak yang mengalami keterlambatan pengiriman masih
dapat digunakan untuk pemeriksaan mikroskopik dan TCM
● Apabila memungkinkan, spesimen sebaiknya disimpan dalam suhu 2-
80C, maksimal selama 10 hari.
● Jumlah keseluruhan spesimen dalam kotak pengiriman harus sesuai
dengan jumlah keseluruhan spesimen yang tertera di lembar
permintaan pemeriksaan
● Nomor identifikasi masing-masing pot/kontainer dahak harus sesuai
dengan nomor pada lembar permintaan pemeriksaan
● Lembar permintaan pemeriksaan yang dilampirkan harus berisi
informasi dari masing-masing pasien
 Alat dan Bahan Pengemasan sputum
Pengadaan dilakukan di Tingkat Provinsi
 Cool Box (ukuran 6L) untuk maksimum 3-4 terduga TB
 Ice gel/pack
 Pot sputum – Tidak Disediakan – menggunakan yang telah
ada di masing-masing faskes
 Ziplock plastik kecil
 Ziplock plastik besar
 Plastik ukuran sedang untuk membungkus 3 tempat sputum
 Parafilm – dipotong dan dibagi
 Stiker Label – tergantung dari laboratorium
 Isolasi ukuran besar
 Cara Pengemasan sputum
 Pengiriman sputum untuk pemeriksaan biakan dan uji
kepekaan (CDST): wajib cold chain
 Pengiriman sputum untuk pemeriksaan TCM: Tidak wajib cold
chain
 Sputum diterima di laboratorium maksimal 2 x 24 jam dari saat
pengambilan sputum.
 Video pengemasan dahak:
 https://youtu.be/SboGoUfbfzc (TCM)

 https://youtu.be/PWzk3nXVIRk (Mikroskopik)

 https://youtu.be/2gxN1WSuT1I (Kultur dan Uji kepekaan)

2. Prosedur Lab: Pre analisis
 Deskripsi Paket TCM
Disposable  Simpan Kit pada suhu 2-
transfer 28°C
pipette
Kotak Sample  Satu paket kit terdiri
reagent = 50 botol dari:
 5 pak cartridge
(masing-masing pak
berisi 10 cartridge)
 Satu kotak Sample
CD Reagent (SR) berisi
1 pak = 10 kartrid instalasi 50 botol kecil
 5 pak pipet (masing-
masing pak berisi 12
Kartrid Xpert ® SR (Sample
Reagent)
pipet @ 2mL)
MTB/RIF
 1 CD ADF
 Terkait Sampel & Kit Reagen
 Pemeriksaan dengan Xpert MTB/RIF belum pernah diuji
menggunakan spesimen seperti darah, CSF, feses, atau urin
 Assay Xpert MTB/RIF belum pernah dievaluasi menggunakan
spesimen dengan pemrosesan yang berbeda dari yang dijelaskan
pada dokumen terlampir
 Penutup (Lid) pada kartrid hanya boleh dibuka pada saat akan
memasukkan spesimen yang sudah di dekontaminasi
 Jangan sentuh bagian atas tutup katrid, tanda Barcode di sisi
depan, atau tabung reaksi di sisi belakang
 Katrid yang sudah berisi spesimen harus segera diproses ke dalam
mesin TCM dengan waktu tunggu maksimal 4 jam sejak spesimen
dimasukkan ke dalam kartrid
 Terkait Sampel & Kit Reagen

• Kartrid tidak boleh digunakan apabila:

• Permukaan telah basah dan kotor
• Segel penutup (Lid) rusak
• Bagian PCR filling tube (ekor) rusak
• Terbalik dan/atau terjatuh (pada
saat sudah berisi spesimen)
• Sudah pernah digunakan

• Selalu perlakukan kartrid yang telah

berisi spesimen sebagai materi yang
berbahaya
 Reagen & Sistem Kontrol
Retaining balls
+ Liquid Reagents
Sample Preparation bead:
Controls, excipients

Enzyme reagent bead:

Taq polymerase; dNTPs;
Buffer, Mg 2+; salts; excipients

Target-specific reagent bead:

primers; probe; controls; Mg2+;
excipients

Sample Processing Control (SPC) : Bacillus globigii (Bg); Cepheid Internal Control
(CIC)
 Alat & Bahan Tambahan Lain

1. Tabung dahak standar

2. Sarung tangan bebas
tepung
3. Gown
4. Masker standar
5. Spidol permanen
6. Timer
7. Tempat sampah infeksius
8. Cairan Klorin 0,5% - 1%
9. Cairan Alkohol 70%
 Prosedur Umum
 Kartrid sudah mengandung reagen yang dibutuhkan
 Hanya tambahkan spesimen yang sudah dicampur dengan buffer

Campurkan “Sample Reagent” Transfer kedalam Xpert® kartrid Masukkan kartrid dan mulai
dengan Spesimen Inkubasi MTB/RIF tes
selama 15 menit pada suhu
ruang.

Handling Time = 2 MENIT

Kartrid yang sudah siap harus dimasukkan ke dalam mesin TCM
dalam 30 menit atau maksimal 4 jam
Persiapan Cartridge:
Pelabelan
 Angkat kartrid hanya pada sisi kanan
dan kiri. Jangan sentuh bagian tutupnya,
tanda Barcode di sisi depan, atau
tabung reaksi di sisi belakang
 Beri label kartrid dengan ID sampel
dengan tulisan di sebelah kiri atau
kanan label ID kartrid atau label afiks
 Jangan meletakkan label pada penutup
kartrid atau menghalangi barcode 2D
yang ada pada kartrid
Persiapan cartridge:
Inokulasi
 Buka cartridge dan masukkan 2-4 ml
sampel yang sudah di elusi
menggunakan pipet transfer
 Pipet sampel hati-hati untuk
menghindari terbentuknya aerosol
dan gelembung
 Jangan meindahkan partikel padat ke
dalam cartridge
 Tutup hati-hati
 Mulai lakukan uji
3. Prosedur Lab: analisis
Algoritma Deteksi TB
 Tampilan Software
Ct—siklus pertama dimana sinyal
fluoresens mencapai threshold.
Cylcle threshold (Ct) ditentukan dari EndPt—Nilai endpoint kurva
kurva pertumbuhan, atau turunan pertumbuhan yang dinyatakan
dari kurva pertumbuhan. dalam fluorecense unit.
 rpoB Kontrol

Fluorescence

RIF Resistance NOT

DETECTED

Cycles
 rpoB Control

Fluorescence

RIF Resistance DETECTED

Cycles
 Hasil Pemeriksaan
MTB Not Detected
Semi Quanti Ct range
High < 16
RIF Resistance NOT DETECTED Medium 16 – 22
Low 22 – 28
RIF Resistance DETECTED Very Low > 28

RIF Resistance INDETERMINATE → Mutasi tidak dapat ditentukan karena jumlah

bakteri MTB terlalu sedikit

ERROR → Proses bermasalah, umumnya disebabkan saat proses awal persiapan

sampel

NO RESULT → Tes berhenti disengaja atau tidak (Alat mati, computer freeze)

INVALID → SPC (Internal control) Fail

MTB DETECTED - RIF Resistance NOT DETECTED
MTB DETECTED - RIF Resistance NOT DETECTED
(lanjutan…)
MTB DETECTED - RIF Resistance DETECTED
MTB DETECTED - RIF Resistance DETECTED (lanjutan…)
MTB DETECTED - RIF Resistance INDETERMINATE
MTB DETECTED - RIF Resistance INDETERMINATE
(Lanjutan...)
NEGATIVE RESULT
INVALID RESULT
ERROR RESULT
NO RESULT
Laporan Hasil
4.Prosedur Lab: Post analisis
 Hasil dan Interpretasi Pemeriksaan TCM
(Petunjuk Teknis Pemeriksaan TB menggunakan Tes Cepat Molekuler,
Kementerian Kesehatan RI, 2017, hal. 65)
Hasil Interpretasi Tindak lanjut
• DNA MTB terdeteksi
• Mutasi gen rpoB
MTB DETECTED;
TERDETEKSI, Lanjutkan sesuai
Rif Resistance
kemungkinan besar dengan alur diagnosis
DETECTED
resisten terhadap TB RO
rifampisin

• DNA MTB terdeteksi

MTB DETECTED; • Mutasi gen rpoB TIDAK Lanjutkan sesuai
Rif Resistance terdeteksi. Kemungkinan dengan alur diagnosis
NOT DETECTED besar sensitif terhadap TB biasa
rifampisin
 Hasil dan Interpretasi Pemeriksaan TCM
(lanjutan...)

Hasil Interpretasi Tindak lanjut

• DNA MTB terdeteksi
• Mutasi gen rpoB / Ulangi pemeriksaan
MTB DETECTED;
resistansi rifampisin secepatnya
Rif Resistance
tidak dapat ditentukan menggunakan spesimen
INDETERMINATE
karena sinyal penanda dahak baru dengan
resistansi tidak cukup kualitas yang baik
terdeteksi
• DNA MTB tidak Lanjutkan sesuai alur
MTB Not Detected
terdeteksi diagnosis TB
 Hasil dan Interpretasi Pemeriksaan TCM
Hasil Interpretasi
Keberadaan DNA MTB tidak
dapat ditentukan karena kurva
SPC tidak menunjukan kenaikan
INVALID
jumlah amplikon, proses sampel
tidak benar, reaksi PCR
terhambat
(lanjutan...)
Tindak lanjut
Ulangi pemeriksaan
dengan spesimen dahak
baru, pastikan spesimen
tidak terdapat bahan-
bahan yang dapat
menghambat PCR
(pengulangan
pemeriksaan jika hasil
invalid atau error,
maksimal berapa x)