DATA PRIBADI
FISIK
Tinggi dan Berat Badan: ................ cm/ ................ kg
Penyakit berat yang pernah diderita: a. ........................................ b. ..................................
Cacat Fisik:
a. Penglihatan kurang
b. Pendengaran kurang
c. Berbicara kurang
MINAT DAN KEBIASAAN
PENDAFTARAN SANTRI
Dari mana anda mendapatkan informasi tentang pendaftaran santri Pesantren Maqamam Mahmuda:
.........................................................................................................................................................
PAS FOTO
TERBARU
UKURAN .................................... ...........................................
4X6 Orang Tua/Wali Calon Santri
Diterima
Tanggal :
Hari :
Panitia :
.........................................
………………………………………………………………………………………………………………..
NOMOR
PENDAFTARAN
KARTU UJIAN
CALON SANTRI BARU T.A. 2022/2023
PESANTREN MODERN MAQAMAM MAHMUDA
Nama : .......................................................................................
Alamat : .....................................................................................
Wali Santri : .............................................................................................
MENYATAKAN
Dibuat di ; ....................................
Pada tgl ; ......................................
MATERAI
10.000
(...................................)
Tanda tangan & nama terang materai