FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
No. KTP/ NIK/PASSPORT
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Kualilifikasi/ Pendidikan :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Perusahaan/ Lembaga
Jabatan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang anda
ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda
miliki.

Judul Skema : Skema mengacu pada SKKNI Nomor 115 Tahun2007 Tentang Penetapan SKKNI Sektor
Komunikasi Sub sektor Pos dan Telekomunikasi Bidang jaringan Telekomunikasi Sub
Bidang Jasa Multimedia
Nomor : 115 Tahun 2007 Tentang Penetapan SKKNI Sektor Komunikasi Sub sektor Pos dan
Telekomunikasi Bidang jaringan Telekomunikasi Sub Bidang Jasa Multimedia

Tujuan Asesmen : sertifikasi / Sertifikasi Ulang

Jenis Standar (SKKNI/

No. Kode Unit Judul Unit Standar Internasional/
Standar Khusus )
1. TIK.MM01.004.01 Memperagakan pengetahuan dan syarat-syarat multimedia SKKNI

2. SKKNI
TIK.MM01.005.01 Mengidentifikasi komponen multimedia

3. SKKNI
TIK.MM01.007.01 Memilih dan memakai software dan hardware untuk multimedia

4. SKKNI
TIK.MM02.032.01 Membuat, memanipulasi, dan menggabungkan gambar 2D

5. SKKNI
TIK.MM02.052.01 Membuat rekaman gambar berurutan untuk animasi

6. SKKNI
TIK.MM02.064.01 Menjalankan system editing non-linear

7. Melakukan penyuntingan suara dan gambar bercerita (animatic SKKNI

J.591120.006.01
previsualisation)
*) tuliskan kode dan judul unit sesuai yang tertulis pada skema sertifikasi yang diujikan

1
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan pemohon
a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :
Ada
Tidak
No. Bukti Persyaratan dasar Tidak memenuhi
Memenuhi syarat ada
syarat
1. Foto copy raport semester 1 sd 5 dan no. ujian sekolah dan

2. Foto copy sertifikat PKL atau

3. Foto copy rapor terkait
4

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
Ada Tidak ada
1.

2.
3.

Pemohon :
Rekomendasi (diisi oleh LSP):
Nama
Berdasarkan persyaratan dasar pemohon,
Tanggal
kandidat dapat:
(Diterima/tidak diterima)* sebagai asesi Tanda tangan

Administrasi :
Catatan :
Nama
Tanggal

Tanda tangan

*) coret yang tidak sesuai