KP-4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN 1 MANGSANG

ALAMAT INSTANSI : Jl. Sei. Lalan Ilir Desa Mangsang
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BAYUASIN

1. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : WARDIANTO, S.Pd

2. NIPPPK. : 1978072020222110005
3. Nomor Karpeg : -
4. Pangkat/Golongan : IX
5. TMT Golongan : 1 Februari 2022
6. Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 20 Agustus 1978
7. Jenis Kelamin : Laki-Laki
8. Agama : Islam
9. Alamat Lengkap : RT. 031 RW 001, Desa Mangsang, Kec. Bayung Lencir
10. Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU KELAS
11. Jumlah Keluarga : 4 Orang

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Sekayu, 1 Agustus 2022

Mengetahui/Mengesahkan
Pegawai yang Bersangkutan,
KEPALA SEKOLAH

NURLINA, S.Pd.SD, M.Pd WARDIYANTO, S.Pd.

NIP. 19651110 199709 2 001 NIPPPK. 1978082020222110005
 NO. NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT LAHIR TGL LAHIR NIP PEKERJAAN TGL PERKAWINAN KETERANGAN

1 SUMARNI Palembang 31 Agustus 1980 Ibu Rumah Tangga 02 Januari 2012

MEMPUNYAI ANAK – ANAK SEPERTI DALAM DAFTAR DIBAWAH INI, YAITU :

Status Nama Jenis

No. Nama Anak Tempat Lahir Tgl Lahir Kawin Bekerja Kuliah/Tidak Keterangan
Anak Ibu/Bapak Kelamin

SUMARNI Belum
1. QONITA SYAMILA Palembang 24 April 2013 Anak Kandung Wanita Tidak Tidak -
/WARDIYANTO Kawin

SUMARNI Belum
2. BUNGA RAHMA ANTHORI Palembang 12 Oktober 2006 Anak Kandung Laki-Laki Tidak Tidak -
/WARDIYANTO Kawin