KP-4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN 1 MANGSANG

ALAMAT INSTANSI : Jl. Sei. Lalan Ilir Desa Mangsang
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BAYUASIN

1. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : NURSYAFRINA, S.Pd

2. NIPPPK. : 197303262022212009
3. Nomor Karpeg : -
4. Pangkat/Golongan : IX
5. TMT Golongan : 1 Maret 2022
6. Tempat/Tanggal Lahir : Bukit Tinggi, 26 Maret 1973
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat Lengkap : RT. 030 RW 001, Kec. Bayung Lencir
10. Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU KELAS
11. Jumlah Keluarga : 4 Orang

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Sekayu, 1 Agustus 2022

Mengetahui/Mengesahkan
Pegawai yang Bersangkutan,
KEPALA SEKOLAH

NURLINA, S.Pd.SD, M.Pd NURSYAFRINA, S.Pd.

NIP. 19651110 199709 2 001 NIPPPK. 197303262022212009
 NO. NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT LAHIR TGL LAHIR NIP PEKERJAAN TGL PERKAWINAN KETERANGAN

1 DEFRIANTO Bukit Tinggi 21 Desember 1973 Karyawan Swasta 16 Maret 2001

MEMPUNYAI ANAK – ANAK SEPERTI DALAM DAFTAR DIBAWAH INI, YAITU :

Status Nama Jenis

No. Nama Anak Tempat Lahir Tgl Lahir Kawin Bekerja Kuliah/Tidak Keterangan
Anak Ibu/Bapak Kelamin

NURSYAFRINA Belum
1. M FERDHY ANTORI Solok 17 Februari 2022 Anak Kandung Laki-Laki Tidak Kuliah -
/DEFRIANTO Kawin

NURSYAFRINA Belum
2. BUNGA RAHMA ANTHORI Palembang 12 Oktober 2006 Anak Kandung Perempuan Tidak Sekolah -
/DEFRIANTO Kawin