Pendaftaran
Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
.........................................
MAN 4 BOJONEGORO TAHUN PELAJARAN 2019 / 2020 (disi oleh petugas)
FORMULIR PENDAFTARAN
(mohon diisi dengan huruf kapital / memberi tanda cek (P) menggunkan tinta hitam)
: / /
Urutan dalam Keluarga, Anak ke : dari Bersaudara
Status dalam Keluarga : Kandung Angkat Anak Tiri
Alamat Siswa :
RT RW
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Nomor Hp / WA* :
Alamat MTs/SMP :
Nama Ibu :
Nomor Hp / WA :
Prestasi & Kegiatan Ekstrakurikuler
Prestasi yang pernah diraih (dibuktikan dengan sertifikat asli dan foto kopi)
No. Uraian kejuaraan / Jenis Lomba Juara Ke Tingkat (Kec / Kab / Prov / Nas)
…………………………………… …………………………………..
(tanda tangan dan nama lengkap) (tanda tangan dan nama lengkap)
Keterangan * = wajib diisi
FOTO
Jalur masuk
Reguler 3x4 3x4 3x4
Prestasi