89

Lampiran 5

KUESIONER

HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA PADA LANSIA PENDERITA

HIPERTENSI DI PUSKESMAS BAROS KOTA SUKABUMI

KEPATUHAN MINUM OBAT

No Responden :...........................

Tanggal Pengisian :...........................

Petunjuk Pengisian

1. Bacalah semua pernyataan dan pilih salah satu jawaban sesuai dengan
penilaian Anda sendiri.
2. Beri tanda check (√) pada kolom jawaban.
Ya (jika pernyataan dibawah sangat sesuai dengan yang anda rasakan)
Tidak (jika pernyataan dibawah sangat sesuai dengan yang anda rasakan)
3. Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang telah tersedia, pilih
hanya satu jawaban dengan jujur.
4. Tidak ada jawaban yang benar ataupun salah, karena itu isilah sesuai
dengan keadaan diri anda yang sesungguhnya dengan jujur.

YA TIDAK

Pertanyaan Aspek

1 Apakah anda terkadang lupa minum obat Kepatuhan

antihipertensi ? Minum
Obat
 90

2 Apakah selama 2 pekan terakhir ini, anda Kepatuhan

dengan sengaja tidak minum obat ? Minum
Obat

3 Pernahkah anda mengurangi atau Kepatuhan

berhenti minum obat tanpa memberitahu Minum
dokter anda, karena anda merasa kondisi Obat
anda bertambah parah ketika meminum
obat tersebut?

4 Ketika anda pergi berpergian atau Kepatuhan

meninggalkan rumah, apakah anda Minum
kadang-kadang lupa membawa obat Obat
anda?

5 Apakah kemarin anda minum obat? Kepatuhan

Minum
Obat

6 Ketika anda merasa sehat, apakah anda Kepatuhan

juga kadang berhenti minum obat? Minum
Obat

7 Minum obat setiap hari merupakan hal Kepatuhan

yang tidak menyenangkan bagi sebagian Minum
orang, apakah anda pernah merasa Obat
terganggu dengan kewajiban anda untuk
minum obat setiap hari?

8 Seberapa sering adan mengalami Kepatuhan

kesulitan minum semua obat anda? Minum
Obat
a. Tidak pernah/jarang
b. Beberapa kali
 91

c. Kadang Kala
d. Sering
e. Selalu

Tulis: Ya (bila memilih: b/c/d/e: Tidak

(bila memilih:a)