Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET,

DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram, Nusa Tenggara Barat 83125
Telepon: (0370) 785100 / 081775165995 Laman: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

FORM PENYELESAIAN KOMPLAIN, KELUHAN, KONFLIK ATAU PERBEDAAN


PENDAPAT

Nama Paisen/Keluarga :
Tanggal Lahir :
Tanggal/Jam Komplain :
Ruangan/Unit :

Uraian Masalah

….
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….….……………………….….
…………………………………………………………………………………………………………………
………………….……………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….……….…………………………………………………………………..
…………………………………….……….…………………………………………………………………..

Penerima Komplain

(.……………………………..)

Tindakan Penyelesaian Saat Kejadian

….…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………….…….….………………………………………………………..
…….…………………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………………………
……….………….……………….……….
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..

Yang Menyelesaikan Masalah


KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET,
DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram, Nusa Tenggara Barat 83125
Telepon: (0370) 785100 / 081775165995 Laman: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

(.………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai