Form Penyelesaian Komplain
Form Penyelesaian Komplain
DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram, Nusa Tenggara Barat 83125
Telepon: (0370) 785100 / 081775165995 Laman: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id
Nama Paisen/Keluarga :
Tanggal Lahir :
Tanggal/Jam Komplain :
Ruangan/Unit :
Uraian Masalah
….
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….….……………………….….
…………………………………………………………………………………………………………………
………………….……………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….……….…………………………………………………………………..
…………………………………….……….…………………………………………………………………..
Penerima Komplain
(.……………………………..)
….…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………….…….….………………………………………………………..
…….…………………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………………………
……….………….……………….……….
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
(.………………………………………)