Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ngaji

Alamat : Ds. Durian Bungkuk Kec. Batu Ampar Kab. Tanah Laut

Kalimantan Selatan

selaku orang tua/wali santri dengan nama Mohammad Norrohim memberikan izin untuk
melakukan vaksin COVID.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Orang tua/wali,

Ngaji

Anda mungkin juga menyukai