Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

KB/TK "LESTARI"
NAMA ANAK :NFR

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

TEMPAT/ TANGGAL/ LAHIR : PURUK KAMBANG, ............. 2018

AGAMA : ISLAM

NIK ANAK : 62120*******

NAMA AYAH/WALI : RAMA

PEKERJAAN AYAH : WIRASWASTA

NAMA IBU/WALI : SINTA

TEMPAT TINGGAL : DESA PURUK KAMBANG, KECAMATAN TANAH SIANG SELATAN

ALAMAT RUMAH : JALAN. PT. IMK, KM.05, NO.***

RT/RW : 001/000

NOMOR HP YANG AKTIF : 0857-0567-1****

KADE POS : 73962

PURUK KAMBANG, 04 JUNI 2022

ORANG TUA/ WALI

ROJALI RAHMAN

LAMPIRAN :
1. Fotocopy Kartu Keluarga (terlampir)
2. Fotocopy Akte Kelahiran Anak (terlampir)

Anda mungkin juga menyukai