SURAT KETERANGAN ASAL USUL

No:140/064/DS-PK/KTSS/SKAU/III/2022

Yang Bertanda Tangan dibawah ini:

Nama : RUDI HARTONO
Jabatan : Kepala Desa Puruk Kambang
Alamat : Desa Puruk Kambang Jl Bandara Kec. Tanah Siang Selatan
Kab. Murung Raya.

Dengan ini memberikan Surat Keterangan Asal Usul kepada:

Nama : KADUN
Nik : 621*****************
Jenis Kalamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Dirung Lingkin, 11 Juni1976
Alamat : Desa Puruk Kambang RT.02, Kecamatan Tanah Siang Selatan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta.
Keterangan : Bahwa Yang bersangkutan akan mengangkut Kayu Bahan Bangunan
Asal Usul Kayu : Kayu tersebut berasal Lahan Milik Pribadi di Desa Bantian yang di tebang dan di
olah sendiri dan akan di pergunakan untuk membangun Rumah Hunian Pribadi di
Desa Puruk Kambang RT.02 dengan Volume Kayu kurang lebih sebanyak
2.Kubik yang sudah berbentuk Papan dan Balok
Rencana Mobilisasi : Hari Selasa Tanggal 22 Maret 2022
Akses Jalan : Melintasi Jalan Dari Desa Bantian sampai Deangan Desa Puruk Kambang
menggunakan Sarana Jasa Angkutan DUMP TRUCK

Demikian Surat Keterangan Asal Usul ini diberikan kepada bersangkutan, agar yang berkepentingan
menjadi tahu, dan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Puruk Kambang, 22 Maret 2022

Kepala Desa Puruk Kambang

RUDI HARTONO