SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :

NO KTP :

ALAMAT :

JENIS USAHA :

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA ADALAH UMKM YANG SEDANG MENGALAMI PENURUNAN
EKONOMI AKIBAT ADANYA PANDEMI COVID 19, DAN SAYA BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN
APAPUN DARI DANA ANGGARAN PEMERINTAH {APBD/APBN} DAN SAYA SIAP MEMBUAT LAPORAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN TERSEBUT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SADAR DAN TIDAK DALAM KONDISI PAKSAAN, DAN JIKA
SUATU SAAT TERNYATA SAYA TERBUKTI SALAH MAKA SAYA SIAP MENGEMBALIKAN DANA BANTUAN
TERSEBUT.

PAKULONAN BARAT, 2020

----------------------------