CONTOH PENGISIAN KP4

BAGIAN DEPAN UNTUK

PPPK YANG MENANGGUNG
KELUARGA

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMAN 1 PALEMBANG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. SRIJAYA NEGARA PALEMBANG

INSTANSI INDUK *) : Dinas Pendidikan Nasional Provinsi Sumatera Selatan

BENDAHARAWAN/Pembuat D.Gaji : Muhammad Ridwan,S.T.

1. DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ABDULAH
2. N I P : 198003292022120000
3. Pangkat/Golongan (ruang) : IX (SEMBILAN)
4. T.M.T Golongan (ruang) : 1 MARET 2022
5. Tempat/Tanggal Lahir : PALEMBANG, 31 DESEMBER 1989
6. Jenis Kelamin **) : LAKI-LAKI
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM/INDONESIA
8. Alamat Lengkap : JL. KAPTEN A.RIVAI NO. 47
RT/RW/(RK) : 001
Desa (Kelurahan) : 002
Kecamatan : SEI PANGERAN
Kabupaten/Kota : PALEMBANG

9. T.M.T PPPK : 1 MARET 2022 s.d. 28 FEBRUARI 2027

10. Jenis Kepegawaian : PPPK Tk. I (Provinsi)

11. Status Kepegawaian : PPPK

12. Digaji menurut (PP/SK) : Perpres No. 98 Tahun 2020

13. Besarnya Penghasilan/Gapok : Rp. 2.966.500,-
14. Jabatan Struktural /Fungsional : GURU GEOGRAFI AHLI PERTAMA (sesuai SK)
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 org Suami/Istri, 2 org anak = 3 org
16. S.K.Terakhir yang dimiliki : PPPK , Golongan IX
17. Masa kerja golongan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengem-
balikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/mengsyahkan Palembang, 1 Agustus 2022

Kepala SMA Negeri 1 Palembang Pegawai yang bersangkutan,

Drs. MOSES ABDULAH

Pangkat/Golongan NIP
NIP ………………………..