Perihal : Permohonan Masa Penarik, 30 Juni 2022

Pensiun
Yth. Bupati Mukomuko
Melalui Kepala BKSPSDM
Kabupaten Mukomuko
Di-
Mukomuko

1. Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SARONI, SH
NIP : 196412151989031004
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda IV/c
Jabatan : Pengelola Keamanan dan Ketertiban
Instansi : Sekretariat Kecamatan Penarik
Dengan ini mengajukan permohonan masa Pensiun

2. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Photo copy Sk CPNS dan PNS
b. Photo Copy SK Pangkat Golongan Terakhir
c. Photo Copy SK Jabatan Terakhir
d. Surat keterangan tidak sedang dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin dan tidak
sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat.
e. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi Hukuman Disiplin tingkat sedang /berat.
f. Surat keterangan telah menyelesaikan pekerjaannya atau tidak terdapat kepentingan dinas
mendesak yang harus dilaksanakan.
g. Photo Copy legalisir penilaian prestasi kerja (SKP) tahun terakhir
h. Pengantar dari Camat Penarik.
i. Surat permohonan masa persiapan pensiun yang ditujukan ke Bupati Mukomuko c.q
Kepala BKPSDM bermaterai 10.000
j. Surat rekomendasi dari Camat Penarik.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

SARONI, SH.
NIP 19641215 198903 1 004
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : SARONI, SH

NIP : 196412151989031004

Nomor Seri KARPEG :

Tempat dan tanggal lahir : Jateng, 12 Desember 1965

Pangkat dan Golongan Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c

Unit Organisasi : Sekretariat Kecamatan Penarik

Alamat Rumah Sekarang : Desa Bumi Mulya Kec. Penarik Kab. Mukomuko

Alamat rumah sesudah pensiun: Desa Bumi Mulya Kec. Penarik Kab. Mukomuko

SUSUNAN KELUARGA
No Hubungan Pekerjaan Tanggal
Nama Tanggal Lahir Ket
Urut Keluarga Sekolah Perkawinan
1 2 3 4 5 6 7

Kepala
1 SARONI 12 -12 -1965 07 Mei 1985 -
Keluarga

2 SURYANTI Istri 10 -10 -1968 07 Mei 1985 -

DINDA RAHMA Anak -

3 28 -08 -2005 Pelajar -
PUSPITA Kandung

Anak -
4 RIDO RIKAI 12 -12 -2007 Pelajar -
Kandung

Penarik, 30 Juni 2022

Disahkan Oleh
PNS YBS,
CAMAT PENARIK,

SARONI, SH
SYAFRIADI, SKM, M.Kes NIP. 19641215 198903 1 004
Pembina Tk.I, IV/b
NIP. 19720804 199203 1 004