BERITA ACARA PENERIMAAN BERKAS

Pada hari ini ……………..... Tanggal …………………. Bulan ……………….. Tahun …………………...
Telah dilakukan verifikasi berkas Pengangkatan Pertama kali Jabfung dengan PAK Periode …………….....
atas nama :

Nama : NIP :
Pangkat/Gol : TMT :
Jabatan : :
Unit Kerja : :

NO KELENGKAPAN BERKAS KET

1 LAPORAN HARIAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
2 LAPORAN BULANAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
3 LAPORAN TAHUNAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
4 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN
5 SURAT PERNYATAAN PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
6 SURAT PERNYATAAN PENGANGKATAN JABATAN FUNGSIONAL BERMATERAI Rp. 6.000,-
7 USULAN PENGANGKATAN PERTAMA DARI KEPALA PUSKESMAS / Direktur RS 4 LEMBAR
8 FOTO COPY LEGALISIR SK CPNS 4 LEMBAR
9 FOTO COPY LEGALISIR SK PNS 4 LEMBAR
10 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT) 4 LEMBAR
11 FOTO COPY IJAZAH LEGALISIR 4 LEMBAR
12 FOTO COPY LEGALISIR KARPEG 4 LEMBAR
13 FOTO COPY LEGALISIR IJAZAH + TRANSKRIP 4 LEMBAR
14 FOTO COPY KARTU ANGGOTA PROFESI 4 LEMBAR
15 FOTO COPY LEGALISIR SKP& DP3 – 1 TAHUN 4 LEMBAR
16 FOTO COPY STPTL 4 LEMBAR
17 TELAAH TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL

Catatan :
1.

2.

3.

Demikian berita acara pemeriksaan berkas ini dibuat terlampir hasil telaah tim untuk dipergunakan sebagai bahan
pertimbangan proses pengangkatan jabatan fungsional pertama.

Tim Penilai

NIP.