KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MALANG ‘Jalan Kolonel Sugiono Nomor 266 Matang 65149 Telepon (0241}801131; Faksimile (0341)803403 Wobsite: https /imalang kemenag go id E-mail kabmalang@kemenag 90 id Nomor B- 2172 kk 13.95 2/PP.00/06/2022 (09 Juni 2022 Sifat Segera Lampiran 1 (Satu) berkas Hal Peningkatan Kepemilkan Akta Kelahiran dan KIA Usia Anak Sekolah Yth Kepala RAMUMTSIMA 0} Lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang Menindaklanjuti surat Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Malang Nomor 470/2417/35.07.107/2022 tanggal 06 Juni 2022 tentang sebagaimana pokok surat, terlampir disampaikan surat dimaksud untuk ditindak lanjuti dan dipedomani Demikian, atas perhatian dan kerjasamnya disampaikan terima kasin. ‘ain Kepala Kantor, "Ode Saeni Al Idrus Tembusan 1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Malang 2. Pengawas Madrasah Kantor Kementerian Agama Kab. MalangNomor Sifat Lampiran Perihal Tembusan: Yth. 1, Bapak Bupati Malang (sebagai laporan); 2. Bapak Wakil Bupati Malang (sebagai laporan); 3. Bapak Sekretaris Daerah Kabupaten Malang (sebagai laporan), PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL JL. Trunojoyo Telp (0341) 399744 Fax : 0341 399744 Website : www.malangkab.go.id - email: dispenduk@malangkab.go.id KEPANJEN Malang, ¢ Juni 2022 470/241 /35.07.107/2022 Kepada Biasa Yth. Kepala Kantor Kementrian 1 (satu) bendel Agama Kabupaten Malang Peningkatan Kepemilikan Akta Di- Kelahiran dan KIA usia anak MALANG sekolah Berdasarkan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 Tentang Perubahan Atas undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 Tentang Administrasi Kependudukan, Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 79 Tahun 2015 Tentang Data Pokok Pendidikan, serta Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 13 tahun 2018 ‘Tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2009 ‘Tentang Penyelenggaraan Administrasi Kependudukan. Dalam rangka tertib administrasi pendaftaran penduduk dan pencatatan sipil di wilayah Kabupaten Malang serta dalam rangka sinkronisasi Data Pokok Pendidikan, khususnya untuk mewujudkan Kabupaten Layak Anak di Kabupaten Malang, yang di dalamnya termasuk mengakomidir hak anak akan kepemilikan akta kelahiran. Sehubungan dengan hal tersebut untuk meningkatkan kepemilikan akta kelahiran dan KIA bagi anak di wilayah Kabupaten Malang, khusunya sasaran pada anak usia sekolah, mohon bantuannya untuk menginformasikan pada sekolah setingkat PAUD, TK, SD, SMP wilayah kerja Kementrian Agama Kabupaten Malang, agar dapatnya mengajukan akta kelahiran dan KIA bagi anak usia sekolah yang belum mempunyai akta kelahiran dan KIA secara kolektif ke Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil (Formulir terlampir), untuk diproses lebih lanjut, informasi yang dapat dihubungi sdr. lin Dwi Astuti (089520900800). Demikian Atas perhatian dan kerjasamanya, disampaikan terimakasih. 8yzProve Tawa Timur abupaten/tota Malang. Foon ecametan Desa/Kelurahan Kode Wiayah FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI Janis Pelaporan Pencataten Sip Perens hak Petapran Perea Sip tur Way DATA PEAPOR Nama Ni Nomor DokumenPerjaanan * Nomor Karts Kelarge Kewarganegaraan DATA SUBIR ARTA ESATO Nomor DokumenPerslanan Nomor Karts Keluarge ewarganegarzan ‘DATA SUBTEK ARTA REDUR OW BAT Nomor DokumenPeralaran Nomor Karts Kelarge ewarganegaraan [oxxsme —— Nama omer Dokumen Prilanan Nomor wart Keluaga Kewargaregaraen DATA SARS Nomor Dokumen Pralanan Nomor Kartu Kelas Kewargonegaraan| ‘DATA ORANG TOA" [hanya ds untuk Keperian pencatatan Belaian, lair mat dan Rematan) Nama yah Ayah Tempat Lahr Ayah Tanazal tar Ayah Kewarganegaraan Tempat Lair tou Tange Lair tou ewarganegaran RTA RRA 4. Nama 2s alain 3. Tempatahirkan 4. Tempat alain 5 Har dan anggal abit 7. elahiran 8 Kaiaian ke 8. Peolongklahiran 10. Berat bay 21, Panjang byt ‘a fe Perempuan (er [le emar2 he witanre Cs rans (eie] Cs tember at [p.o.un (Ds rumah Js. tainnye ooo Ce renare stain Ce talnma we os hn Tonaaal TANG TAN MATT 1. Lamanya dala kandungan 2. Jeni telarin 23. Tanga! abi at Joulan ‘aka J. Peremouan ain: ] t™ Cole kenbar2: 2 Puskesmat 2. Bidar Perawe TT) [rember 4 aia Kalai Sana ke 6. Tempatdlahirkan 7.Panolengkelairan 8 Sebab ahr mat Jé.kembar Tora inna sy Dokter >. Patines J. oukun 4, Rumah Ja. sina Js. tsi 5. tainnve3 Yong menertolan Tok bomter [Je sidenrPerawat —[_-Tevaas ker [Ji kevoizan [_[F-tniorva 130. Tempat el WINN ATAU PEMEATRCAN PERRIN 4. NK Ayah dar Sua ‘2. Nama Ayah dar Suami TTTTTTtTtT) 5. NIKtbu dat suam! 4. Nama tou dari Suami TTTITTtTrTr) S.NIKAvah dr itr (8. Nama Ayah dart str TTTITtTtrTyT) LN drt ‘8. Nama Ibu dart sti CTT ITTT) 9 statu Perkawian Sebetum Kowin win Jeourn Kawi ane [cea 10. Pekawinan yang Ke- 11. tsetyang te (nar pea) 12. TangalPemberkatan Perkawiran @ an hn 13. Tangal Melapor ww in hn 14. Jam Peaporan 15. Agama Fiala J2risten [TJaxatoik [Je tinds [T]s.udhe [T]skonghuchu 36. Kepereayaan 117. Nama Organisasi Kepercayaan TTTTTTiTtyT) 18, sama Pangalan 19, Nomor Penetapan Pengaion 20. TangalPenetapan Pengaiin iD i Th 221, Nama Pemuka Agama/ Kepercayaan TTTTTrTrtyT) 22. Nomor Surat tn dar Perwaklan 24 Perna Perhawinan Dbuat leh Notaris 25. Nomor Aka Notar 26. Tangal Atta Notas 27Jumlah Anak (ka ada agar menll Formule tambahan nama anak don abt kelahiran anak) ‘Bag! Pemohon PembatalanPerkawinan Harap Mang Data d bawah in: 1. Tangga Perkawinan F on thn 2. Nomor Ata Perkawinan iz Tel DO 3. Tangga alta Pekawinan ie , Th |4.Nama Pengadan 5. Nomor PutusanPengslian 6 Tanaga Putusan Pengo om The 7-Tanaga Pelaporan Perhawinan Luar Neger ‘in The: FRCERAAN ATAU PEMBATALAN PERCERAAN ‘Yang mengnjukanperceraian/pembetalan percersan ™ 1. Nomar ake perkawinan fe LI LI O 2. Tanggal aka Perkawinan ig om Te 3. Tempat Pencatatanperkawinan | nama Pengadian 5. Tango! Pusan Penaadian ww Sine Te {6 Nomor Putusan Pengadlan 7. Nomor Surat Keterangan Panter Pengaion {Tanga surat Keterangan PniteraPengain Ww 8m Th 9. Tagga! Melapor tw Bin Th ‘gi Pemohon Pembatalan Percerian Harap Meng! Dat di bawah in: +. Nomor Akta Perceraian C1 LL C1 LJ 2. Tanggal Aka Perceraan w om Th 13. Tanggal elaporan Prceaion dari tuarNagert wi! in th TenaTIAN a.NK 2. Nama Lengkap TITTTTTT) 8. Tanagal aration ie ry Th ‘Publ 1 Soke oss tua 2. wabsh Penvakit Js Kecelaan le kriminaitas s. Bunun Di [satya ‘6. Tempat Kemation A ea, | a 7. Yang menerangian Tooter lenge kesenatn Tkepalllan —— anova PENGANGEATAN ANAK 1. Nama anak anglat FeTTo se ee] 2. Nomor Ata Kelahiran 3. TanggaV/Bulan/Tahun Peerbtan Alta Kelabiran 4: Dinas Kab/kota yang menerbihan Alta Kelahian 5. Nam bu Kandung NIK Ibu Kandng 8. Nama yah 5. Sebab Kematian9. NK Ayah Kandung 10. Kewarganegaraan 4. Nama Ibu Anghat 12 NIKTbu Angeat 18. Nomor Paspor 14. Nama ayah Anat 15. Ayah Anghat 16. Nomor Paspor 17.NamaPengadlan 18. Tangga Penetapan Pengadion 19. Nomor Penetapan PengadianPeneslian 20, Nama lembagapenstapan Pengasin PENGAKUAN ANAK 1 Nomor Akt Kelahiran 2. Tangay/Bulr/Tahun Penebitan Ata Kelahiran 3 nas Kab/Kota yang menerttanAktaKlahiran 4. Tangga/Bolar/Tahun Kelairan Anak 5. Tangal/Blar/Tahun Perawinan Agama 6. Nama Ibu Kandung 7. NIK Kandune 8. Kewarganegaraan bu Kandung 9. Nama Ayah Kandung 10. NK Ayah Kandung 11. Kewarganegaraan Ayah Kandung 42. Tanaal penetapan Pengo 13 Nomor Penetepan Pengdian ie on 7 om PENGESARAN ANAK 4. Nomar kta Kelabiran 2 Tangga/Bulr/ Tahun Penerbitan Aka Klahiran 3 Dinas KabKota yang menerbtan Alta Klahran 4: Tanggal/Bulr/Tahun Klara Anak 5. Tangal/Bla/ Tahun Perawinan Agar 6. Nomor Tanggal Bulan/Tahun Aba Perkawinar/ Buku Nah 7. Nama Kandung 8. NKbu Kandung 9 Kewarganegaraan bu Kandung 10, nama Ayah Kandung 11, Ayah Kandune 12 Kewarganegaraan Ayah Kandung 13. Tangaa penetapan Pengnlan PERUBAHAN HAMA 2. Namatame 2.Nama Baru 3. Nomor Aka Kelaian 4.Nama Ayah/Ibu/Wal (bag yang dl Bawah unr) S.NIKNama yalyiburWall 6. Kewarganegaraan 7. Nomar PenetapanPengadian «8 Tanggl Penetpan Pengaian 9, Nama lambagaPergadian ie oi w on [ ci in 14, Nomor Penetepan Pengaian a a 35, Nama erbaga Pengadian C 4. Kewarganegarean Baru 3. Nomor Aka Perkawinan {8 Nama Sua atau it) SNK Suan atau tert 6.Nomor Paspor 7-Nomor Afcavit 8. Nomor Keptusan Presiden 9. Tangga/Buan/Tahun 10. Nomor Berta Acara Sumpah/ianiSetia 11, Nama Jabatan yang menerbtkan BAS/ani eta 12. Tanera/BulanTahun 13. Nomor Keptusan Mente (Bia ewarganegaran) 14. Tangga/Bulan/Tahun ia 7 Tin we: CO om ERUSAHAN PERSTIWA PENTING LARA 2. Nomor Alta Kelahiran 2.Jenis Kelamin Lama 2. ens Kalai 4. Nomer Penetapan Pengaian 5. Tanga Penetapan Pengadian ‘5 nama LembagaPenendlian TTT Frater fs taeiak im ft TH1 Nemor Aitayarg akan detulka/stark 2. Nama AyaibuWal (ana i bawah uur) SNK AyaN/iburWal, FENEATACAN ARTA 4. akta yang dbatalkan 2.Nomor ata yang catalan 2: NomorPutuson Pengnien| 4: Tanggal Pusan Pengadlan 5. Nama embaga Pengadlan TETAPORAN PENCATATAN SII. OARILUAR WAYAR NRT 1. Jeni Peritiva pening [scercerion [Js Kematin 6: elapatanKewargne 2. Nomor Surat KeteranganPelaporanPencatatan ‘Spl dar Perwablan 8. Tanggal Surat Keterangan PelaporanPencatatan ‘Sip dar Perwablan 4. Kantor Perailan yang melakutan eneatatan 5: Nomor Bult Perctaten Sip dc Negara Setemat 15 Tangaal Peneritan dari Negara Setempat ska adsSURAT PERNYATAAN (Berdasarkan Undang - undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang pokok ~ pokok Perkawinan sebagaimana termaktub dalam pasal 43 mengenai Kedudukan Anak) Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : ‘Tempat & TgLlahir : Jenis Kelamin Agama Alamat Menyatakan dengan sebenamnya bahwa saya telah mempunyai anak kandung : Nama : ‘Tempat & TgLlahir : Agama Alamat Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar — benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang — undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah. Malang... Saksi-saksi Yang membuat pernyataan Mengetahui : Reg: Reg: Kepala Desa / Kel.F2.03 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN DATA KELAHIRAN Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama NIK ‘Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat Menyatakan bahwa: Nama Nik Tempat/tanggal lahir Anak Ke *) Alamat Adalah anak kandung dari: ‘Nama ibu NIK ‘Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat Yang lahir dengan penolong kelahiran Nama NIK Pekerjaan Alamat Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah. +) Saksi |, Saya yang menyatakan, NIK. Saksi Il, NIK. Keterangan: Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa Surat Keterangan Lahir tidak terpenuhi *) Ditulis urutan kelahiran anak. '**) Ditulis nama Ibu kota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-TahunPEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL J. Trunojoyo Telepon/ Fax : 0341 ~ 399744 ‘Website: ww.malangkab.go.id - email: dispenduk@malangkab go.id KEPANJEN. BIODATA ANA! FORMULIR PENGAJUAN KARTU IDENTITAS ANAK (KIA) 1, Nama Lengkap Nik Tempat/Tangg: Jenis Kelamin ‘Nama Tbu Nama Ayah Alamat RUR Desa al Lahir Nomor Akta Kelahiran Kelahiran Anak ke- Ww Kecamatan BIODATA PELAPO! 1. Nama Lengkap 2. NIK 3. Alamat Rt/Rw Desa Kecamatan 4, No Hp 5. Hub. dengan Anak PAS FOTO (3X4) PAS FOTO (3X4) PERSYARATAN PENERBITAN KIA: Luar Negeri yang diterbitkan oleh Dinas. Malang, ...ssss0/ Pelapor Usia 0 sampal dengan 17 tahun kurang dari satu hari dan belum menikah /belum pernah menikah; Bertempat Tinggal di Kabupaten Malang; Foto copy Akta Kelahiran (wajib memiliki Akta Kelahiran); Foto copy KK Orang Tua/Wali (pastikan data di kk sudah benar) Foto copy KTP-¢lkedua orang ta; Usia 5 tahun kebawah tidak perlu melampirkan foto Yang sudah berusia 5 tahun keatas dilampiri pas foto berwarna (wkuran 3x4) 2 lembar; Untuk pengajuan KIA yang hilang dilampiri surat kehilangan dari Kepolisian: Bagi anak WNI yang baru datang dari Luar Negeri diserta dengan surat Keterangan datang dariPEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL IL. Trunojoyo Telp. 0341- 399744 Fax. 0341 - 399744 KEPANJEN - 65163 |ULIR BIODAT: h Salah Satu Input Data Keluarga dan Anggota keluarga WNI (C1 Input Data Ketuarga dan Anggota keluarga Orang Asing 1 Input Data Keluarga dan Anggota Keluarga diluar Negeri [DATA KEPALA KELUARGA 1. Nanna Kepala Keluarga / Name of Head of the Family [2. Alamat / Address 3. Kode Pos / Post Code TJ srw : J 7. Telepon / Telephone Number handphone I Tt Ema 2 eee) kode Wilayah disi ofch Petugas Kependudukan dan PencatatanSipil DATA WILAVAR J9. Kode-Nama Provinsi/Code-Province 10. Kode-Nama Kabupaten /Kota / Code-Regency / Municipality 11. Kode-Nama Kecamatan/Code-Sub District 12. Kode-Nama Kelurahan/Desa/Code-Village 1 13. Nama Dusun/Dukul/Sub-Village |Alamat di Luar Negeri (diisi oleh WNI di 1. Alamat / Address 2. Kota 14. Negara |S. Kode Pos 6. Jumlah Anggota Keluarga |_| _]Orang 17. Telepon/Handphone 8. Emait LLJ [Diisi oleh petugas IKode-Nama Negara |Kode-Nama Perwakilan RIDATA ANGGOTA KELUAROA = Bagi Pendoduk WI mengisi Kolom 2.46, 1031, 383.441 ~ For Foreign oly, Ples fill elu 21013, 15 to 41 agi WNL ds tus wiaysh NKRI mens nomor 2 231,385.44 Name Ioolay z TE teatie Papor Su Zi a © TpeSpasce | Alana Sponsor) Deas Ream Traps ahr Tengen, Balan, Tahun Tabi Tonagancgean Toe ups of Sponsor Sponser Address So. Plas of Bit Date OF Bi Nationality Pssetpan WNL 2 o 10) ay @ ra 1 ‘Gol Dara Type Bho rs OL 7 2 a a ai Suu Pertawinan Marial Satis ‘Nemor Akta Kelair ‘Agana Religion ‘Nam Organs Kepercayan ead Tuba YME ‘Akt Perkawinan [Nomor Akta Perkin Tanggal PskawinanAkt ceri Nomor Aka Persea Tangga!perceraian Sats Hubungan Dalam Kelp Ketanan Fis an Meat Pendidikan Terakhir JenisPekeruan eats “Tempat Tet TASITAP a} [= oo) om a 0) = : LC 0] 20] a] ox) en] = iS No [ toes Tati > TasHTAP | Targaat Air TASATAP ] TempatDstang Peta oF 5 Tanggal Katanga oH NiKIbu i) ‘Nama fb Pencatatan ERNYATAAN Mengetahui, Kepala Dinas Kependudukan dan | Kabupaten Malang Denikian Form in/kami isi dengan sesunggubaya.Apabila ad Keterangan terse tidak sein dengan kena eben, fy bee ditenakan sanksisesulktenuan peraturanperundng-undangan yang Deca Kepala Keluarga/Head of FamilyJonna warns 0, rabatetts 2 warden 2 toa 2 rota oon 4 Ne 5. ates 7. Teen trot 13. Oauevosutvrane LANA OrLUAR NEGRI (el WE ne aya OR 6 Dotan Keres esoen ric cron data ap ete cn angst bears Dameron sta apg atau yang elena, clan oman a a) sera nore RT on RW ‘ise enan wah Kode Ps abot pancho (ik bok hosngan) Deen enguntooe Run Tetanopa art penchon (uk tlt dose) ‘asta emantode Run Vrgs abt pencon (8k Bh dhtengan) ‘esses enon tana argc tara pence, eras Kp eh ‘edeman rama toepon ura ta teepn se an rc Rapa ‘demanalaat enya dr ok Kec Rares ‘i sesaenan Prova perchon beens hop ‘ses enan fabpaenta rar pena beter pe ‘Dies. enanfacaratan dna penchn rena tna! st seul cegaeOesataratan cara porchon beret 98 ‘es. eran DsryO4ueVFarpung drama parton beers ts T fomer Ura Delo sade. ce letarcvara tg a7 ono ‘tere even ore hates Yana bro a] ‘et ep el a fo (an Ga beta son)os, Ata Crai Srl ana pd oak ses erga tnd eget oaen yan cristo ech, den tu tia. nds jaa 2s. Nomar Akta Percerian Diengan cr Ata Percent Cesayang dik olchpenchon le, Tanga Pereralan ‘ise engan tage pasa pecan pcan da Peowadion Nee atau Percadin Acar, aa sei ana tetera pada SOM Parca, [27. Status Hubungan Dalam Keluarga ‘Dil sesua dengan status setiap pertohon dan anggota fetuaeaa dena | es ee te Hees me re a - fae aoa pada tak dengan jens pian jawaben) te Efecemee Fiera, Hesse, iene maa oe encase ent tent Dolome I Sarina fe Lapeer Emo | tet Ven phan {Se rcten a a [Bisovear Naot Shicaa set Ty Las/Pandai Best fiepit are HS ter coe 5 Para — Herne, (agrees 43 Haran Lepas Nasi Ease [Binet 7AAaran “lforaton [al a Tet z [esters epee leno alr [las ronal a Eee Desa Beep esa [7st [hres a $5) ena Tei anra [eirma DAD roves [Xl Tesla obras [3 ROPES SEAN PEAAL jour MAT Salar [owen Salers ata sta = fH eso, Ketan [iran tress #) | 98} Assten Ab Lagtuainnya, 2 mamrras/trap Oi egan TASH ang ts s, Tempat oa, Tanga dterithannya TAS/TAP seid rg dear TASTTAP a, Tangga berakiaya TAS/TIAP Dien dean ana certiarye TASTTAP |. TempatKedatangonPrtama "Disses dengan agg bon an aun edaangan ‘utara tad Ioes. 3s, kha ‘a utah menpayal, moh sonore ‘evendutdan bu anda penton oo, Nama Lenghap thu ‘ime bu tandung poh sca egtap seal ean Sat Kerala atau Ae eran tu seize, ‘anata dure ents bina aa percaruran a percaturen ‘eh tans, ger hebaogsaneran atau ger aca, eo, RoKAyah ‘3a sua menpuya Ik, woh Norn ‘sine ay landing pron scar eg esa enoan St eral at atau Ae Ketan ta sei lazah, ‘avatay clue tetas lana tara perature, tava percantaren ‘er alades, ger tebarassvanan lau oe ace,