Proyek Sistem Informasi Manajemen NCI MediSmart™

RS ………………. PT ………………………
Berita Acara Hasil Survey
Form : 00
IMPLEMENTASI SIMRS MediSmart™

Bahwa pada tanggal ................... sampai dengan .........................telah

dilakukan survey di RS ……………… .

Dari hasil survey tersebut telah diperoleh hasil LAPORAN SURVEY

(terlampir)

Data yang terkumpul dari hasil survey ini sudah cukup / masih kurang, untuk
itu diperlukan data-data tambahan (terlampir)

Data-data laporan hasil survey ini akan digunakan untuk pembuatan SIM RS
NCI MediSmart yang spesifikasi teknisnya kesepakatan pada kontrak
kerjasama.

Penanggung Jawab Koordinator Implementasi

SIM RS……………….
Tgl : Tgl :
Paraf : Paraf :