SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI

Nomor SP :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : apt. Nurlela, S. Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Mengajukan pesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi kepada:
Nama Distributor :
Alamat :
Telepon :
dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

Jumlah Jumlah Isi

NO. Nama Obat Bentuk dan kekuatan sediaan
(dalam angka) (dalam huruf) kemasan
1
2
3
4
5
Obat Jadi Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk keprluan (Pedagang Besar
Farmasi/Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Puskesmas/Toko
Obat)*:
Nama Sarana : Apotek Cahaya Medika
Alamat Sarana : Jl.Stadion Badak Saruni Pandeglang
Surat Izin : 503/021/komitmen.Apotek-DPMPTSP/VII/2020

Pandeglang, 2022

Nama Apoteker : apt. Nurlela, S. Farm

No.SIPA:503/033/DAFT.SIPA-DPMPTSP/2020