PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA LAMA
BUKTI TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN
KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI/RENCANA ASUHAN
 No EVALUASI
1 Rencana layanan dengan diagnosa
2 Pemberian obat dengan diagnosa
3 Kesesuaian resep dari dokter
dengan status rekam medik pasien
4 Kesesuaian dosis pemberian
obat yang ditulis oleh dokter
dengan kriteria umur dan berat
 badan pasien
5  petugas sudah melakukan
melakuka n
rencana layanan sesuai dengan
sop
6 Sudah sesuaikah diagnosa
dokter dengan pemeriksaan
 penunjang
TINDAK LANJUT
Rencana layanan dengan diagnosa dari dokter di poliklinik
sudah benar
Pemberian obat terhadap pasien sudah sesuai dengan
diagnosa dari dokter sudah benar
Resep yang ditulis dokter atau petugas di poliklinik sudah
sesuai dengan resep yang ditulis di status rekam medik
 pasien
Dosis pemberian obat yang ditulis oleh dokter sudah sesuai
dengan BB dan umur
Petugas puskesmas langsa lama telah melakukan rencana
layanan sesuai dengan sop standar layanan
Dokter sudah menilai kondisi pasien dan menganjurkan
 pemeriksaan penunjang agar
agar dapat menegakkan
menegakkan diagnosa
Mengetahui, Kepala UPTD Langsa Lama
Ns.Edi Syahputra,S.Kep
Syahputra,S.Kep
NIP. 19731021 199503 1 001