SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, pelamar Kartu Indonesia Pintar Kuliah (KIP-K)
yang telah dinyatakan lulus seleksi sebagai calon mahasiswa Program Sarjana atau
Program Diploma IV/Sarjana Terapan*) Universitas Gadjah Mada Tahun Akademik
2021/2022:

Nama : Lamia Bawazir

Tempat/Tgl. Lahir : Purwokerto, 04 November 2003
Alamat : Jalan Raya Cilongok RT/01 RW/04
Kelurahan Cilongok
Purwokerto

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup membayar Uang Kuliah

Tunggal (UKT) sesuai dengan ketentuan yang berlaku, apabila saya dinyatakan tidak
memenuhi persyaratan sebagai penerima Kartu Indonesia Pintar Kuliah Kuliah (KIP-K)
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Pernyataan ini saya buat dengan sadar, bersama orang tua/wali, tanpa paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwokerto, 27 Juni 2022

Yang mengetahui dan menyetujui, Yang menyatakan,

Orang Tua/ Wali,

Zaenah Basir Lamia Bawazir