MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH LUBUK PALAS

SMP SWASTA MUHAMMADIYAH – 23 LUBUK PALAS
AKREDITASI : B NSS : 204070602008 NPSN : 10261610
Jl .Manunggal XIV LubukPalasKecSilauLaut 2123 telp 0822 - 7300 – 8334
No Rekening :Sumut Cab Kisaran 260.02.04.020675 – 2 email : smpmuhammadiyah23@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIS :
3. Kelas :
4. Jenis Kelamin :
5. Tempat / Tgl Lahir :

Saya menyatakan dengan sungguh-sungguh untuk tidak akan mengulangi kesalahan berupa merokok diarea
sekolah. Dan apabila Saya tetap melakukan perbuatan tersebut maka saya bersedia menerima teguran dan sanksi
dari sekolah berupa skors / diberhentikan sementara selama 7 hari (seminggu).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Lubuk Palas, 2022

Mengetahui
Orang Tua / Wali Yang membuat pernyataan

Kepala SMPS Muhammadiyah 23 Wali Kelas

Lubuk Palas Kec. Silau Laut

DEDY IRAWAN, S.Pd SITI SARAH S.Pd

NUKS: 19023L0820706231096443
 CONTOH PRILAKU YANG TIDAK PATUT DITIRU

SAYA YANG BERNAMA : AGA RIZKY PRATAMA, kelas 8 mengaku bersalah atas perbuatan yang saya
perbuat, untuk itu saya meminta maaf kepada bapak kepala sekolah, bapak ibu guru, dan teman-teman saya.
Saya berjanji untuk tidak mengulangi perbuatan saya yang salah yaitu merokok diarea sekolah dan memposting
disosial media perbuatan saya yang salah dan saya menghimbau kepada teman-teman saya untuk tidak meniru
perbuatan yang saya perbuat.
 CONTOH PRILAKU YANG TIDAK PATUT DITIRU

SAYA YANG BERNAMA : AHRIZA ZULFA DAN AHRIZI ZULFI, kelas 8 mengaku bersalah atas
perbuatan yang saya perbuat, untuk itu saya meminta maaf kepada bapak kepala sekolah, bapak ibu guru, dan
teman-teman saya. Saya berjanji untuk tidak mengulangi perbuatan saya yang salah yaitu merokok diarea
sekolah dan memposting disosial media perbuatan saya yang salah dan saya menghimbau kepada teman-teman
saya untuk tidak meniru perbuatan yang saya perbuat.
 CONTOH PRILAKU YANG TIDAK PATUT DITIRU

SAYA YANG BERNAMA : M. RIZKY RAMADHANI DAN ADE GUNAWAN kelas 9 mengaku bersalah
atas perbuatan yang saya perbuat, untuk itu saya meminta maaf kepada bapak kepala sekolah, bapak ibu guru,
dan teman-teman saya. Saya berjanji untuk tidak mengulangi perbuatan saya yang salah yaitu merokok diarea
sekolah dan memposting disosial media perbuatan saya yang salah dan saya menghimbau kepada teman-teman
saya untuk tidak meniru perbuatan yang saya perbuat.