KLINIK SPESIALIS : ANUGERAH IBU ‘e TEHAGAKERUAPERUSAIAAN @ CALON TKIKE LUAR NEGER! @ CHECK UP e vos Se Ren 8 ear T65 HON TING) FSX eH STATEE MEDAN SNS mone SURAT KETERANGAN Leter af Statement No 01986/2971V/2CU/22 ‘Yang bends tangan di bawal ini, Dokter Klinik Amugerah Ibu menerangkan dengan sesunggubnya bahwa: ‘The undersigned, Klinik Anngerah Ibu's Doctor, cleclare that: Nama DEWL YULAN PAE Name NIK 1 No. Paspor 7410016707980002 LC, Number / Passport No, ‘empat, Tanggal Lahir LIPU. 27 JULY 1998 Place, Date of Birth Kebangsaan Navionaiay Jenis Kelamin LAKH AKI / PEREMPUAN Gender MeHLE/ FEMAL Pekerjaan PELAJAR/MAHASISWA Occupation ‘Alamat Lengkap JL.GAUMALANGA, KULISUSU Address Jenis Produk Merk Pada tanggal 4 Februari 2022 jam 11:34 telah kami Rapid Test Antigen COVID-19 dengan hasil NEGATIF. On 04 Februaey 2022 at 11:31 we have performed COVID-19 Amigen Ropid Test, and the tested result: NEGATIVE, Deniikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebageimana mestinya, This leter of statement should be made of used accordingly and properly. Tanggal: 04 February 2022 Date Dokter Pemeriksa Klinik Anugerah Ibu Examiner Doctor of Klinik Amugerah Ibu KLINIK ASSr ES +" BU ANTI PI joung Raya no, 24-28 Medan - Indonesia, Telp.~6261-4147785 (Hunting) Fax, +6261-4147782 imal: maifbow@anugershibucom