SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ...........................................
TEMPAT, TGL LAHIR : ...........................................
AGAMA : ...........................................
ALAMAT : ...........................................

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA SIAP MENGABDI

DI .................................. (TULISKAN NAMA UNIT ORGANISASI YANG DILAMAR) SELAMA MINIMAL 10
(SEPULUH) TAHUN TERHITUNG SEJAK TMT SEBAGAI PNS DAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH KE
UNIT ORGANISASI LAINNYA. DAN BILA SEBELUM 10 (SEPULUH) TAHUN TERNYATA SAYA
MENGAJUKAN PERMOHONAN PINDAH, MAKA SAYA SIAP DIBERHENTIKAN SEBAGAI PEGAWAI
NEGERI SIPIL.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA
DITUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL
OLEH INSTANSI PEMERINTAH APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK
BENAR.

........................................,.20.....
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai 6000

.................................................