- 15 -

FORMAT RANCANGAN RPJM DESA

TAHUN : ………………..

DESA : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..

Lokasi
Perkiraan
Bidang / Jenis Kegiatan Mendukung SDGs Data Eksisting Target Capaian Tahun Ke 1-6 ( Waktu Pelaksanaan ( Tahun Ke )
No Volume &
Ke Tahun Ke Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun RT/RW/D Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
Bidang Nama Program/Kegiatan Satuan
1 2 3 4 5 6 usun) 1 2 3 4 5 6
a b c. d e f g h i j k l m n o p q r s t
a.
b.
c.
Penyelenggaraan
1 d.
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1 :
a.
b.
c.
2 Pembangunan Desa d.
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 2 :
a.
b.
c.
Pembinaan
3 d.
Kemasyarakatan
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 3 :
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.
Jumlah Per Bidang 4 :
JUMLAH TOTAL :
………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui : Disusun oleh:
Kepala Desa, Tim Penyusun RPJM Desa

(..........................) (............................)
 - 15 -

Perkiraan Biaya dan Sumber Pola Pelaksanaan (Swakelola/

Pembiayaan Kerjasama Antar Desa/Kerjasama
Jumlah Sumber Pihak Ketiga )
u v w
 - 21 -

FORMAT RANCANGAN RKPDesa

TAHUN : ………………..

DESA : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..

Bidang / Jenis Kegiatan Mendukung SDGs Data Eksisting Penerima Waktu Biaya dan Sumber Pembiayaan
No Target Capaian Tahun 2022 Lokasi Satuan/Volume
Ke Tahun Berjalan Manfaat Pelaksanaan
Bidang Jenis Kegiatan Jumlah ( Rp )
a b c. d e f g h i j k l
a.
b.
c.
Penyelenggaraan
1 d.
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1 :
a.
b.
c.
2 Pembangunan Desa d.
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 2 :
a.
b.
c.
Pembinaan
3 d.
Kemasyarakatan
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 3 :
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.
Jumlah Per Bidang 4 :
JUMLAH TOTAL :

………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui : Disusun oleh:
Kepala Desa, Tim Penyusun RKPDesa

(..........................) (............................)
 - 21 -

Pola Pelaksanaan (Swakelola/

Biaya dan Sumber Pembiayaan
Kerjasama Antar Desa/Kerjasama
Sumber Pihak Ketiga )
m n