PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN : ………………………………
DESA : ………………………………

SURAT KETERANGAN USAHA

No :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa ..................... Kecamatan

………………….……. Kabupaten Tasikmalaya, menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………………
Umur : …………………… Tahun
Alamat : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Adalah salah seorang warga Desa/Kelurahan kami, dan menurut sepengetahuan dan
catatan di Desa/Kelurahan kami betul-betul mempunyai usaha dibidang :
…..……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Lengkap Tempat Usaha ……………………………………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan penuh rasa tanggungjawab dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, ....…….………………..…..
Kepala Desa ……………………………….

_________________________