PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN DINAS KESEHATAN JL. Raya Solo No 32 Jiwan Tilp. (0351) 462728 Fax (0351) 492759 MADIUN Nomor Sifat Lampiran Perihal Madiun, 17 Januari 2022 441.7/ 4B. /402.102/ 2022 Kepada Yth Penting 1. Direktur RSUD Caruban 13 (tiga belas ) lembar 2. Direktur RSUD Dolopo Surat Edaran Tugas Belajar 3. Kepala Puskesmas se Kab. Madiun ‘Tahun 2022 di MADIUN Menindaklanjuti surat edaran Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, tanggal 7 Januari 2022, Nomor : 422.1/399/102.5/2022 tentang Surat Edaran Tugas Belajar Tahun 2022 sebagaimana pokok surat, perlu disampaikan hal ~ hal berikut 1, Sehubungan dengan hal diatas, kami mohon Saudara menginformasikan calon peserta Tugas Belajar dimaksud sesuai dengan rencana kebutuhan sdm kesehatan dan sesuai dengan persyaratan yang ada di surat edaran tersebut 2. Calon peserta. diharapkan mendaftar —secara_ online melalui http://tubel.bppsdmk.kemkes.go.id dan ditutup pada tanggal 20 Pebruari 2022. Dokumen persyaratan harap di upload dalam sistem informasi tugas belajar dalam bentuk scan pdf atau jpg ( file maksimal 100 KB ). Apabila ada hal — hal yang perlu penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi contact person : drg. Suci Utami, Hp.081231599800 ( Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur ) Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih. ‘epala Dinas KesehatanVA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN @ SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN ye Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120 Be KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Telepon : (021) 724 5517 - 7279 7308 Faksimile : (021) 7279 7508 Laman veww.bppsdmk.depkes.go. id GERMAS Yth. 1. Pejabat Pimpinan Tinggi Madya dan Pratama di Lingkungan Kementerian Kesehatan 2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Seluruh Indonesia 3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota Seluruh Indonesia 4, Kepala Satuan Kerja/Unit Pelayanan Teknis (UPT) di Lingkungan Kementerian Kesehatan SURAT EDARAN NOMOR HK.02.02/I/ 2036 /2021 TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PENERIMAAN CALON PESERTA TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI BAGI SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN, TAHUN 2022 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang tenaga kesehatan menyatakan bahwa penyelenggaraan upaya kesehatan oleh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab, memilki @ _ °tk- dan moral yang tinggi, Keahlian, dan kewenangan yang secara terus menerus harus ditingkatkan mutunya melalui pendidikan dan pelatihan berkelanjutan, sertifkasi, registrasi, perizinan, serta pembinaan, pengawasan, dan pemantauan agar penyelenggaraan upaya kesehatan memenuhi rasa keadilan dan perikemanusiaan serta sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan. Peraturan Pemerintah Nomor 11 tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil menyatakan bahwa dalam rangka memenuhi standar kompetensi jabatan dan pengembangan karir ASN dapat dicapai melalui pendidikan formal berupa tugas belajar. Sesuai amanat Undang-Undang dan Peraturan Pemerintah tersebut, maka Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan sebagai salah satu organisasi di lingkungan Kementerian Kesehatan yang mempunyai tugas melaksanakan pengembangan dan pemberdayaan ‘Sumber Daya Manusia (SDM) Kesehatan perlu melaksanakan perencanaan, pengadaan Pendayagunaan, pengembangan, pembinaan, dan pengawasan mutu tenaga Kesehatan. Salah satu bentuk pengembangan SDM Kesehatan dilaksanakan melalui program pendidikan berkelanjutan diantaranya tugas belajar.‘Surat Edaran ini dimaksudkan dalam rangka memenuhi kebutuhan SDM Kesehatan yang memiliki kualifikasi, keahlian atau kompetensi dalam rangka pelaksanaan tugas dan fungsi, serta pengembangan organisasi melalui peningkatan pengetahuan, kemampuan, ketrampilan, sikap dan kepribadian profesional PNS sebagai bagian yang tidak terpisahkan dalam pengembangan karir seorang PNS. Mengingat Ketentuan’ 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik indonesia Nomor 5494) 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607) 4, Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sigil (Lembaran Negara Republik indonesia Tahun 2017 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Republik indonesia Nomor 6037) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2020 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6477); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik indonesia Tahun 2021 Nomor 202, Tambahan Lembaran Negara Republik indonesia Nomor 6718), 6. _Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Tugas Belajar Sumber Daya Manusia Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 501) 7. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 5 Tahun 2020 tentang Akreditasi Program Studi dan Perguruan Tinggi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 49); 8 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2020 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1146),9. Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 28 Tahun 2021 Tentang Pengembangan Kompetensi Bagi Pegawai Negeri Sipil Melalui Jalur Pendidikan ‘Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini disampaikan kepada Pejabat Pimpinan Tinggi Madya dan Pratama di Lingkungan Kementerian Kesehatan, Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Seluruh Indonesia, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota Seluruh Indonesia, dan Kepala Satuan Kerja/Unit Pelayanan Teknis (UPT) di Lingkungan Kementerian Kesehatan hal-hal sebagai berikut 1. Rencana kebutuhan tugas belajar SDM Kesehatan disusun dan disahkan oleh masing- masing unit organisasi pengusul di lingkungan pemerintah dan pemerintah daerah berdasarkan rencana kebutuhan 5 (lima) tahunan dan dirinci kedalam kebutuhan tugas belajar tahunan dengan mengacu pada peta jabatan dan pola karir pegawai, direkapitulasi dan divalidasi serta disahkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi/Unit Utama Rencana kebutuhan harus memuat semua jenis Sumber Daya Manusia Kesehatan dalam satu unit kerja. Rencana kebutuhan yang dibuat harus sama dengan rencana kebutuhan yang telah diupload dalam aplikasi sederhana perencana kebutuhan oleh masing-masing provinsi atau unit utama 2 Jadwal Pelaksanaan No Kegiatan Pelaksana Bulan | | Puskat Mutu SDM 1 | Informasi Surat Edaran | | Januari 2022 | | Kesehatan | | Puskat Mutu | “4 |. | Sosialisasi Surat SDMKes, Unit | ori Januari 2022 - Februari 2022 | | “| Edaran Tugas Belajar | Utama/Dinkes | | Provinsi | Ea a ee "| danuari 2022 - 20 Fe 3_| Pendaftaran online Peserta aaa = | 2022 | Seleksi administrasi | . | | Unit Utama/Dinkes | 4. | tingkat Unit | 21-28 Februari 2022 Provinsi Utama/Dinkes Provinsi | | Pengumuman seleksi Unit Utama/Dinkes | Paling lambat Maret Minggu | | Provinsi | 2022 5 | admin Tk Prow/Unit: " Pelaksana Bulan | Tim | | 7-34 Maret 2022 | | PusatiKemenkes | Pusat/Kemenkes | 17 | SeleksiAkademik | institusi Pendidikan | April- Agustus 2022. Pengumumanhasil Paling lambat 22 Agustus 8 Institusi Pendidikan | | © | seleksi akademik *) 2022 sh alc gest a accra || Upload dokumen | | Paling lambat 25 Agustus 9 | kelulusan Akademik ——_Peserta | 2022 oleh peserta | Verikasi berkas fee eee eee | | administrasi dan | Puskat Mutu 26 Agustus -11 September | Akademik registrasi | SDMKes 2022 | | | |_| tena /—‘Pengirimanberkas | Paling iambat 20 November | ©, | dokumen biaya | "1 Peserta 2022 sudah diterima Puskat kedatangan oleh Mutu SDMK peserta Penerbitan SK Tugas | Puskat Mutu Belajar | SDMKes Pembayaran biaya | Pendicikan dan | Bantuan Biaya Tugas | Belajar Peserta Oktober 2022 Puskatmutu November 2022 Ketentuan dan Persyaratan Tugas Belajar SDM Kesehatan a. Program Tugas Belajar SDM Kesehatan Dalam Negeri bagi ASN Tahun 2022 meliputi_ program pendidikan vokasi dan akademik dengan jenjang: DIV, DiV#Profesi, $1, S1#Profesi (keperawatan, bidan, giz, fisioterapi, dan lain-lain) Profesi (non dokter), S2, S2+Spesialis (keperawatan), dan S3 (dosen, widya iswara) di Institusi Pendidikan Dalam Negeri. b. _Institusi pendidikan penyelenggara tugas belajar diprioritaskan pada 1) Institusi Pendidikan Neger/Perguruan Tinggi Negeri yang program studinya memiliki akreditasi paling kurang “baik sekali’ (B)Daftar akreditasi dapat dilihat pada website: http://banpt.kemdiknas.go id/direktori php 2) Perguruan Tinggi Swasta yang dikecualikan yang ditunjuk oleh Kementerian Kesehatan (Prodi $1 Farmasi dan profesi Apoteker di Universitas Pancasila) 3) Institusi Pendidikan penyelenggara program studi Magister Epidemiologi Lapangan dapat dipilih di Universitas Indonesia (UI), Universitas Gadjah Mada (UGM), Universitas Airlangga (UNAIR), Universitas Udayana (UNUD), Universitas Hasanudin (UNHAS) Calon Peserta 1) PNS Kementerian Kesehatan, 2) PNS tenaga kesehatan yang bertugas di Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, Balai Pelatihan Kesehatan Daerah, Rumah Sakit Puskesmas dan jaringan layanan Puskesmas; 3) masa kerja minimal 1 (satu) tahun terhitung sejak diangkat sebagai PNS terhitung mulai pendidikan 4) telah penyesuaian liazah (gelar terakhir tercantum dalam SK Kepangkatan atau Surat Pencantuman Gelar Pendidikan terakhir); 5) Usia maksimal calon peserta pada 1 September 2022 adalah: [No] Jenjang —_|__Usia Maksimal | 1 | Dill ke Da/St 45 tahun | [2 | Daist ke S2 | ~ 45 tahun [3 | S2ke 83 | a7 tahun | 6) bagi PNS yang menduduki jabatan struktural bersedia diberhentikan dari jabatan strukturalnya; 7) bagi PNS yang menduduki jabatan fungsional bersedia dibebaskan sementara dari jabatan fungsionainya; 8) tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya bagi peserta yang sudah pernah tugas belajar; 9) tidak pernah mengundurkan diri setelah ditetapkan dalam Surat Keputusan Tugas Belajar 10) Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dalam dua tahun terakhir; 11) Tidak sedang dalam proses pindah ke instansi lain;12) Bagi calon peserta yang sudah pernah mengikuti tugas belajar sebelumnya harus telah mengabdikan diri minimal 2N (N=masa pendidikan tugas belajar sebelumnya) 13) belum memiliki gelar sesuai dengan jenjang pendidikan yang akan ditempuh (tidak diberikan untuk mendapatkan gelar kedua pada strata yang sama dengan tugas belajar) keouali untuk profesi: 14) hanya diperuntukan untuk kelas regular dan tidak diperuntukkan untuk kelas eksekutif, Kelas karyawan, Kelas khusus, pendidikan jarak jauh, kelas yang bukan diselenggarakan di perguruan tinggi induk 15) peminatan yang diambil harus linear dengan pendidikan sebelumnya dan atau jabatan saat ini; 16) mendaftar secara online dan memantau perkembangan informasi melalui http:/tubel.bppsdmk.kemkes.go id; dan 17) perkuliahan dimulai pada semester gasal/ganjil pada tahun 2022 Dokumen Dokumen persyaratan harus diupload dalam sistem informasi tugas belajar dalam bentuk scan paf atau jog dengan besaran file maksimal 100 kb: 1) SK pengangkatan PNS; 2) SK pangkat atau jabatan terakhir 3) SK pencatuman gelar pendidikan terakhir bagi yang belum tercantum di SK pangkat terakhirnya, 4) _penilaian Prestasi Kerja Pegawai selama 2 (dua) tahun terakhir dengan setiap unsur sekurang-kurangnya bernilai cukup 5) SK tugas belajar atau Surat jjin belajar sebelumnya (bagi yang pemah mengambil ijin belajar/tugas belajar) 6) dokumen perencanaan kebutuhan tugas belajar SDM Kesehatan 5 (lima) tahunan (tahun 2019-2023) dan tahunan yang telah ditandatangani oleh pimpinan unit kerja setingkat eseton Il atau fotokopi yang sudah dilegalisir oleh ejabat yang berwenang (dokumen harus sama dengan yang telah di input online dan rekap provinsi), direkapitulasi dan dikumpulkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi/Unit Utama; 7) surat rekomendasilijin tertulis dari atasan langsung dan disetujui oleh pimpinan unit kerja untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik; 8) surat rekomendasi mengikuti seleksi administrasi dan akademik dari Kepala Badan Kepegawaian Daerah/Biro Kepegawaian Kementerian Kesehatan:9) surat Ijin dari suamilistri bagi yang sudah berkeluarga; 10) surat penghargaan sebagai Tenaga Kesehatan Teladan Nasional bagi yang pernah mendapatkan, dan 11) surat pernyataan diatas materai Rp 10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) dan diketahui pimpinan unit kerja 4. Prosedur Pendaftaran a Pimpinan unit kerja menentukan nama calon peserta sesuai dengan rencana kebutuhan tugas belajar ataupun rencana pengembangan karir staf yang telah dituangkan kedalam dokumen perencanaan tugas belajar unit kerja: Calon peserta 1) diwajibkan memiliki email aktif 2) melengkapi semua persyaratan dan dokumen yang disebutkan pada nomor 3 huruf c dan huruf d; 3) mengumpulkan informasi pilihan universitas, program studi dan peminatan yang akan dipilih sebelum mendaftar online. Memastikan bahwa universitas, prodi dan peminatan tersebut membuka dan menerima mahasiswa baru tahun 2022, Kementerian Kesehatan tidak memfasilitasi pindah peminatan, prodi maupun universitas; 4) _mendaftar secara online melalui http:/tubel.bppsémk.kemkes.go.id. Dalam proses ini peserta hanya membutuhkan surat rekomendasi pimpinan unit kerja: 5) _melengkapi dokumen seperti yang telah disebutkan pada nomor 3 huruf d dengan menggunakan user id dan password yang telah dikirimkan melalui email yang digunakan saat pendattaran; dan 6) _memastikan seluruh dokumen telah dilengkap dan tercentang hijau 5. Seleksi dan Verifikasi Seleksi Administrasi Tugas dan fungsi tim seleksi administrasi Pusat/ Kementerian Kesehatan dan Unit Utama/Dinas Kesehatan Provinsi adalah 1) verifikasi kelengkapan dan kesesuaian dokumen administrasi calon peserta dengan data dalam sistem online, yaitu; a) memeriksa universitas, fakultas, program studi dan peminatan hasil seleksi akademik;2) 3) b) _memeriksa berkas kelengkapan registrasi hasil seleksi akademik sesuai persyaratan; c)_mengkonfirmasi peserta apabila ada kekurangan dokumen; dan d) _memberikan tanda kelulusan pada sistem informasi bagi peserta yang belum melakukan update kelulusan. mengumumkan hasil seleksi administrasi kepada calon peserta melalui sistem ‘online; dan Pusat/Kementerian Kesehatan mengirimkan hasil seleksi administrasi kepada Institusi Pendidikan Seleksi Akademik 1) Peserta yang telah mendaftar secara online di SIM Tugas Belajar segera mendaftar ke institusi pendidikan untuk melakukan seleksi (tes) akademik ‘secara mandiri; dan Dokumen yang dibutuhkan setelah seleksi akademik a) surat keterangan lulus seleksi akademik; b) surat keterangan aktif kuliah/bukti registrasi ulang/KRS; ©) NPWP dan halaman depan Buku Tabungan Bank Rakyat Indonesia (BRI) yang bukan rekening gaji (diisi dan diupload dalam SIM Tubel); d) surat keterangan berbadan sehat dari RS Pemerintah/Puskesmas/Poliklinik Pemerintah; dan e) surat keterangan bebas narkoba dengan mencantumkan minimal tiga zat dari pemeriksaan Rumah Sakit Pemerintah/POLRI/BNN/Labkesda dengan melampirkan hasil pemeriksaan laboratorium Setelah calon peserta dinyatakan lulus seleksi administrasi dan lulus seleksi akademik maka calon peserta segera melakukan konfirmasi kelulusan dengan mengklik ikon ‘diterima’ pada hasil seleksi akademik dan melengkapi dokumen yang disebutkan pada angka 2) Penetapan Peserta Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan dan unit utama Kementerian Kesehatan memverifikasi dokumen administrasi dan bukti kelulusan seleksi akademik; Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan mengumumkan hasil penetapan penerimaan bantuan tugas belajar (SK Bantuan Tugas Belajar) melalui Sistem Informasi Tugas Belajar;Peserta penerima bantuan tugas belajar harus mengunggah dokumen dengan kelengkapan sebagai berikut 1) Surat Perjanjian antara Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan dengan Peserta Tugas Belajar/Peneriman Bantuan Tugas Belajar yang sudah ditandatangani diatas materai; dan 2) Surat Keputusan Tugas Belajar dari Badan Kepegawaian Daerah (BKD) bagi PNS daerah, dari Biro Kepegawaian bagi PNS Kementerian Kesehatan dan memuat pembebasan sementara dari jabatan fungsional bagi pejabat fungsional (diupload paling lambat 7 (tujuh) bulan setelah perkuliahan) Pembiayaan Pembiayaan program tugas belajar SDM Kesehatan bersumber pada Anggaran Pendapatan Belanja Negara (APBN) Kementerian Kesehatan yang dialokasikan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan yang disesuaikan dengan anggaran yang tersedia pada tahun anggaran berjalan Peserta yang dibiayai adalah peserta yang tercantum dalam SK Penetapan Bantuan Tugas Belajar SDM Kesehatan; Pembiayaan Program Tugas Belajar SDM Kesehatan bagi peserta baru maupun parsial dimulai sejak 1 September 2022 (gasal/ganjil 2022); Komponen dan besaran bantuan biaya tugas belajar yang diberikan kepada peserta adalah’ 1) Biaya Pendidikan, yang ditetapkan sesuai pola tarif yang resmi (SK Rektor atau ketentuan peraturan perundang-undangan) terdiri dari SPP dan Biaya ‘Sumbangan Pembangunan, serta Matrkulasi; 2) Biaya Non Pendidikan, yang ditetapkan sesuai dengan peraturan Kementerian Keuangan yang terdiri biaya hidup, biaya bantuan refensi atau buku: 3) Biaya Bantuan Penelitian, yang ditetapkan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan; dan 4) Biaya Bantuan lainnya, yang terdiri biaya kedatangan dan kepulangan. Jangka waktu pembiayaan sesuai dengan kurikulum pendidikan Biaya pendaftaran seleksi akademik di Institut Pendidikan tidak di tanggung (biaya mandiri); dan@. Bagi peserta yang ingin mengklaim biaya kedatangan, dokumen kelengkapan (poin 1-3) dan sudah diterima Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan paling lambat tanggal 20 November 2022. Dokumen yang perlu dilengkapi: 1) Tiket dan Boarding Pass asli (tiket harus ada nominal biaya); 2) SPPD (format SPPD bisa di download); dan 3) Surat Pertanggung Jawaban Mullak (SPTJM) yang menerangkan kebenaran biaya yang diajukan. Dokumen dikirimkan ke alamat PUSAT PENINGKATAN MUTU SDM KESEHATAN BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN c.g. BIDANG PENGEMBANGAN KUALIFIKAS! SDMK BERKELANJUTAN JL. HANG JEBAT Ill BLOK F3 KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN 12120 Demikian Surat Edaran ini disampaikan untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinyal Tembusan: 1, Menteri Kesehatan 2. Kepala Badan Kepegawaian NegaraLampiran 2 KOP SURAT UNIT KERJA PENGUSUL ‘SURAT LIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SOM KESEHATAN No. ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Nama Kepala unit keria Ne PangkaGol Jabaten Unit Kerjainstansi Dengan ini memberikanizin kepada Nama Nama Calon peserta Tempat & Tanggal Lahir Pangkatigo| NIP Jabatan Unt Kerjatnstansi Untuk mengikut! soleks! administrasi dan soleksi akadem tugas belajar dengan sumber biaya DIPA Pusat Peringkatan Mutu ‘Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kementerian Kesehatan RI pada Perguruan Tinggi Program Studi Perinatan Jenjang Pendidixan Diploma'Sarjana/ProfesiMagiste/Doktor Demikian surat rekomendast in dibuat dengan sebenar-benarnya 2 Mengetahui, ‘Atasan Langsung Kepala Unit Kena Tanda tangan dan Cap ‘Tanda tangan dan Cap fe ) ) Ne. NIPLampiran 3 SURAT IZIN SUAMUSTRI Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Nama suamitst Tempat, Tanggal lahie Pekerjaan Alamat Dengan ini memberkan izin kepada suamilisti saya Nama Nama Calon peserta ‘Tempat & Tanggal Lahir Pangkatigol NP satan Provins/Unt Utama Asal Atamat Untuk mengikuti tugas belajar Tahun 20.. di Universitas Fokultas..., Program Studi peminatan Derikian surat icin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pemyataan ini saya tidak benar Tempat, gl bulan 20 ‘Yang Membuat Tanda tanganLampiran 4 KOP SURAT UNIT KERJA PENGUSUL SURAT PERNYATAAN No ‘Yang bertanda tangan dibawah in: Nama Nama Calon peserta Tempat & Tanggal Lahir Pangkatigo! NP Jabatan Unit Kenia ‘Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Berseaia menyelesaikan Program Tugas Belajar sesuaibatas kurkulum yang Delaku dl Insitusi Pendidkan 2 Bersedia bekeria Kembali pada unit Kena pengusul setelah selesai mengikuti pendidkan, dengan ketentuan 2N (N = masa tugas belajar) d'sesuakan SE Menpan ‘Tidak akan pindah program studi/peminatan dan’ stau institu pendidikan setelah ditetapkan sebagai pesertatugas belajar. Bersedia melepaskan jabatanstruktural bagi yang menduduki jabatanstruktura, Bersedia dbebaskan sementara dar jabatan fungsional bagi yang mendudukijabatan fungs:onal ‘Tidak dalam proses pindabv mutas! kerja, “Tidak pernan gagal dalam tugas belajarsebelumnya dan’ atau dlbatakan mengikuttugas belajar karana kesalahannya. ‘Tetak sedang menjatani pereritsaan dan! atau sedang menjalani hukuman disp, ‘8. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatinan penjenjangan, 10. Program studpeminatan sudah sesuai dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tuges Belalar. 11. _Ditempatkan kembali pada unit kerja sesuai dengan rencens kebutuhan SDM Kesehatan pada unit kerja, Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenamya dan bersedia mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pemyataan saya ii tidak benar. MengetanuiMenyetyjur Tempat, tl. bulan . 20. Kepala Unt Kerja Yang Membuat Tanda tangan diatas materai += plh salah satu sesual jabatan yang ada saat ini