SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………
NISN : …………………………………………………………………………
Asal Sekolah : ………………………………………………………………………....
Nomor Telpon : …………………………………………………………………………
Alamat : Jalan …………………………………………………………………...
RT ………. RW ………. Kelurahan/Desa …………………………...
Kecamatan ……………………….Kab/Kota…………………………

Nama Orang Tua/Wali : …………………………………………………………………

Nomor Telepon : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Selama menjadi siswa/siswi SMA Negeri 2 Brebes bersedia mematuhi seluruh
peraturan dan tata tertib yang berlaku. (Sesuai Lampiran 1)
2. Apabila terjadi pelanggaran-pelanggaran, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
aturan dan ketentuan yang berlaku serta siap dikembalikan kepada orang tua.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaiamana mestinya, dan kepada yang berkepentingan untuk menjadikan maklum.

Brebes, …… Juli 2022

Orang Tua/Wali Yang membuat/Peserta Didik

Materai Rp. 10.000

……………………………. …………………………………
Lampiran 1

POIN PELANGGARAN TATA TERTIB PESERTA DIDIK

SMA NEGERI 2 BREBES
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

NO JENIS PELANGGARAN
POIN
A SERAGAM SEKOLAH
1 Tidak berpakaian sesuai ketetapan, yaitu hari Senin dan Selasa menggunakan seragam OSIS, Rabu dan Kamis menggunakan seragam ciri 15
khusus, dan Jumat seragam pramuka lengkap dengan model yang telah ditetapkan.
2 Tidak menggunakan atribut lengkap (topi, dasi, ikat pinggang, kaos kaki putih dan sepatu hitam keseluruhan). 15
3 Pembelajaran olah raga tidak menggunakan seragam olah raga yang telah ditetapkan 15
4 Tidak menjaga kerapian dan kebersihan 10
JUMLAH
B PENAMPILAN
1 Peserta didik laki-laki menggunakan kalung, cincin, tindik, gelang, jaket, pakaian, topi, sabuk, serta sepatu yang tidak sesuai ketentuan. 15
2 Mentato tubuh atau bergambar, dan memanjangkan kuku. 15
3 Menggunakan pewarna rambut, memanjangkan kumis dan janggut, serta bermake up secara berlebihan. 10
4 Ukuran rambut (menempel alis mata, kerah baju, dan telinga serta panjang atas melebihi 10 cm). 10
JUMLAH
C SIKAP DAN ETIKA
1 Merokok. 50
2 Minum-minuman keras, berjudi, pengedar atau dan menggunakan obat-obatan terlarang. 101
3 Memalsukan surat/tanda tangan dan mengambil barang orang lain. 85
4 Membawa senjata tajam atau peralatan yang membahayakan. 44
5 Membawa uang/perhiasan secara berlebihan. 25
6 Berpacaran sesama jenis maupun lawan jenis, hamil/menghamili, memperkosa/pelecehan seksual/berbuat mesum, dan menikah. 101
7 Menghina, memfitnah, dan merendahkan kepala sekolah/guru/TU/karyawan 101
8 Mencoret-coret pakaian. 30
9 Merusak sarana prasarana/fasilitas sekolah. 50
10 Membuat keonaran, berkelahi, dan provokator. 100
11 Membawa barang yang tidak ada hubungannya dengan pembelajaran 15
12 Menyalahgunakan fasilitas sekolah. 44
13 Menggunakan HP android yang tidak berkaitan dengan pembelajaran. 20
 14 Terlambat datang ke sekolah (07.00 WIB) 10
15 Terlambat mengikuti pelajaran 10
16 Meninggalkan kelas tanpa seizin guru pengajar 20
17 Keluar lingkungan sekolah tanpa seizin wali kelas, BK, dan kesiswaan 30
18 Membolos
19 Tidak berangkat sekolah tanpa keterangan (Alfa) 12
20 Tidak mengikuti upacara 30
21 Merusak nama baik, martabatan, dan kewibawaan sekolah dimanapun keberadaan peserta didik 101
JUMLAH
D PESERTA DIDIK BERKENDARA
1 Membawa kendaraan mobil ke sekolah 35
2 Membawa kendaraan bermotor tanpa memiliki SIM C dan STNK. 30
3 Parkir motor dan sepeda tidak sesuai tempat yang ditentukan. 15
JUMLAH
JUMLAH A+B+C+D

E. SANKSI

1. STP2K dapat memberikan sanksi terhadap pelanggaran tata tertib peserta didik yang berorientasi pada kebersihan lingkungan sekolah.
2. Pelanggaran perusakan sarana prasarana/fasilitas sekolah dan pencurian, peserta didik wajib menggantinya.
3. Setiap pelanggaran memiliki poin pelanggaran yang tertera dalam BUKU SAKU TATA TERTIB dan poin pelanggaran diakumulasikan dalam 1 semester:
POINT
NO SANKSI KETERANGAN
PELANGGARAN
1 5 – 15 Teguran lisan, penugasan ringan Dicatat oleh STP2K
2 16 – 25 Teguran tertulis, penugasan ringan Dicatat oleh STP2K ditindaklanjuti oleh Wali Kelas dan BK
Teguran dan pemanggilan orang tua/wali, dan Dicatat oleh STP2K ditindaklanjuti oleh Wali Kelas, BK, dan Kesiswaan
3 26 – 45
penugasan menengah
Panggilan orang tua/wali, surat perjanjian bermaterai, Dicatat oleh STP2K ditindaklanjuti oleh Wali Kelas, BK, dan Kesiswaan (diketahui Kepala
4 46 – 75
penugasan berat, dan skors 5 hari. Sekolah)
Panggilan orang tua/wali, surat perjanjian bermaterai, Dicatat oleh STP2K ditindaklanjuti oleh Wali Kelas, BK, dan Kesiswaan (diketahui Kepala
5 76 – 100
penugasan berat, dan skors 10 hari. Sekolah)
Dicatat oleh STP2K, ditindaklanjuti oleh Wali Kelas, BK, Kesiswaan, dan diputuskan
6 101 Dikembalikan kepada orang tua/wali
Kepala Sekolah