BPJS Kesehatan Cab.

BENGKULU
SURAT LEGALISASI PELAYANAN
Nomor Legalisasi : 07221871177
Jenis Legalisasi : Kacamata

Nama Pasien : MARTONI X Kacamata Lensa Kiri Kanan

No.Kartu BPJS : 0000327693418 X Lensa Spheris +0.50 0.00

Tgl. Lahir : 22 September 1975
Cylindris 0.00 0.00
Jenis Kelamin : Laki-laki
ADD +1.75 +1.75

No Kunjungan : 070406070722P000541 Keterangan :

PPK Kunjungan : PASAR MANNA (07040607)

Tanggal Kunjungan : 19 July 2022 Tanggal, 19 July 2022
Tujuan Optik : MANNA OPTIKAL (0094O001) Legalisator FKTP

19/07/2022 11.30.18 ( PKM pasarmanna )