Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS DR SINDHU TRISNO

No.SEP : 2005R0030321V001053
Tgl.SEP : 2021-03-18 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0001388070011 ( MR. 035049 )
Nama Peserta :HASNA Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1968-03-30 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 085342448485
Sub/Spesialis : Instalasi Gawat Darurat Poli Perujuk :0
Dokter : MENTARI Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - T14 - Injury of unspecified body region Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 18-03-2021 17:34:05 wib

Anda mungkin juga menyukai