Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS DR SINDHU TRISNO

No.SEP : 2005R0030321V000712
Tgl.SEP : 2021-03-13 Peserta : PNS DAERAH
No.Kartu : 0002092456462 ( MR. 96178 )
Nama Peserta : DYARA ADHYBA TERTYA Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 2010-04-09 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 085232381111
Sub/Spesialis : Instalasi Gawat Darurat Poli Perujuk :0
Dokter : MENTARI Kls.Hak : Kelas 1
Faskes Perujuk : Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - T14 - Injury of unspecified body region Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 13-03-2021 17:57:00 wib

Anda mungkin juga menyukai