PEMERINTAH KOTA BENGKULU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

HARAPAN DAN DOA KOTA BENGKULU
JL. Basuki Rahmat No. 01 Kota Bengkulu Telp. (0736) 345100 Faks (0736) 345100

SURAT PERNYATAAN
PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

(*) Sebagai Suami / Istri / Orang Tua / Keluarga dari Pasien :

Nama : ………………………………………………………….

Umur : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

Menolak meneruskan perawatan pengobatan di RSUD Harapan dan doa kota Bengkulu.
Segala akibat yang timbul sehubungan dengan penolakan inI TIDAK menjadi tanggung
jawab pihak RSUD Harapan dan Do’a Kota Bengkulu.

Bengkulu……………………22

Saksi :
1. …………………………………..(Perawat/Bidan) Yang membuat pernyataan

2. …………………………………(Keluarga Penderita)

…………………………..