SURAT PERMOHONAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WARDAN FIKRI

NPM : 1911002 P

Fakultas / Jurusan : Ekonomi / Manajemen

No. HP : 082177875324

Dengan ini mengajukan permohonan untuk meminta Surat Keterangan Kuliah untuk keperluan

permohonan Izin Belajar surat keterangan Kuliah ini ditujukan kepada Badan Kepegawaian dan

Pengembangan Sumber Daya Manusia (BKPSDM) Kabupaten Ogan Komering Ulu.

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk digunakan seperlunya.

Baturaja, 23 Oktober 2019

Yang bertanda tangan

( WARDAN FIKRI )
 SURAT KETERANGAN KULIAH
NO. /UBR.FE/KM/2019

Dekan Fakultas Ekonomi Universitas Baturaja (UNBARA) dengan ini menerangkan

bahwa Mahasiswa yang namanya tercantum di bawah ini :

Nama : WARDAN FIKRI

NPM : 1911002 P
Fakultas / Jurusan : Ekonomi / Manajemen

Adalah benar Mahasiswa Kelas B Fakultas Ekonomi Universitas Baturaja pada :

Tahun Akademik : 2019

Status : Mahasiswa Aktif
Selanjutnya surat keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan :
IZIN BELAJAR
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 Peninjauan, Oktober 2019
Kepada
Perihal : Permohonan Izin Belajar Yth. BUPATI OKU
Program Strata 1 (S-1) Manajemen C.q. Kepala Dinkes Kab. OKU
UNBARA Baturaja OKU u.b. Kepala Puskesmas Peninjauan
A.n. Wardan Fikri, A.Md Di-
NIP.19850109 201409 1 001 Peninjauan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WARDAN FIKRI, A.Md

Nip : 19850109 201409 1 001
Pangkat/Golongan : Pengatur / II.c
Jabatan : Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Peninjauan Kec. Peninjauan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya saya diperkenankan mendapat Izin Belajar
pada Sekolah Program Strata 1 (S-1) Manajemen UNBARA Kabupaten Ogan Komering Ulu Tahun
Akademik 2019-2020 sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan berkas
kepegawaian terlampir.

Demikian permohonan ini saya lampirkan, atas perhatian perkenannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya

WARDAN FIKRI, A.Md

NIP.19850109 201409 1 001
 SURAT PERNYATAAN BIAYA SENDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WARDAN FIKRI, A.Md

NIP : 19850109 201409 1 001
Pangkat/Golongan : Pengatur / II.c
Jabatan : Pelaksana
Tempat Tugas : Puskesmas Peninjauan Kec. Peninjauan

Dengan ini menyatakan, bahwa selama saya mengikuti pendidikan tidak menuntut biaya dari Bagian
Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu dan ditanggung sendiri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Baturaja, Oktober 2019

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Kepala Puskesmas Peninjauan

KADEK WARDANA, SKM WARDAN FIKRI, A.Md

NIP.19791230200801 1 003 NIP.19850109 201409 1 001
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENINGGALKAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WARDAN FIKRI, A.Md

NIP : 19850109 201409 1 001
Pangkat/Golongan : Pengatur / II.c
Jabatan : Pelaksana
Tempat Tugas : Puskesmas Peninjauan Kec. Peninjauan

Dengan ini menyatakan, bahwa selama saya mengikuti pendidikan di Sekolah Program Strata 1 (S-1)
Manajemen UNBARA Baturaja OKU Tahun 2019-2022 Tidak Akan Meninggalkan Tugas sesuai dengan
tugas yang diberikan dan tanggung jawab sebagai Pegawai Negeri Sipil oleh Kepala Puskesmas
Peninjauan Kabupaten Ogan Komering Ulu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Baturaja, Oktober 2019

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Kepala Puskesmas Peninjauan

KADEK WARDANA, SKM WARDAN FIKRI, A.Md

NIP.19791230200801 1 003 NIP.19850109 201409 1 001
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT MUTASI PADA INSTANSI / UNIT KERJA LAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WARDAN FIKRI, A.Md

NIP : 19850109 201409 1 001
Pangkat/Golongan : Pengatur / II.c
Jabatan : Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Peninjauan Kec. Peninjauan
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering ulu

Dengan ini menyatakan, bahwa setelah menyelesaikan pendidikan di Sekolah Program Strata 1 (S-1)
Manajemen UNBARA Baturaja OKU Tahun 2019 - 2022 Tidak Menuntut penyesuaian ijazah dan tidak
akan menuntut mutasi pada instansi lain/unit kerja lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Baturaja, Oktober 2019

Yang Membuat Pernyataan

WARDAN FIKRI, A.Md

NIP.19850109 201409 1 001