PENGURUS DAERAH

IKATAN BIDAN INDONESIA

PROVINSI SUMATERA SELATAN
Sekretariat : - Rusun Blok 39 Lantai 1 no.7 Jl. Radial 24 Ilir Barat 1 Palembang Sumsel Telp. -

SURAT PERNYATAAN TANDA TERIMA BEASISWA

SURAT PERNYATAAN BERSAMA

No.
Tanggal 1 Juli 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini

PD IBI Provinsi Sumatera Selatan Penerima Beasiswa
Nama : Lisa Mora Braksan, S.Sos, M.Kes Nama : R.A Verolinda Suci A
Jabatan: Ketua PD IBI Prov. Sumatera NIM : 2126060032.P
Selatan
Alamat : Tahun : 2022

Denganinimenyatakan dan menjaminsebagaiberikut:

1. Mengetahui adanya bantuan dana pendidikan (beasiswa) dari PT. Sarihusada Generasi
Mahardhika kepada STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu sebesar Rp. 5.000.000,- sesuai
kesepakatan pemberian Beasiswa No. Tanggal
2. Mengetahui dan memastikan bahwa Beasiswa tersebut telah sepenuhnya dialokasikan
dan digunakan langsung untuk membantu biaya pendidikan R.A Verolinda Suci A di
STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu
3. Tidak ada penyalahgunaan beasiswa dalam bentuk apapun oleh STIKES Tri Mandiri Sakti
Bengkulu dan R.A Verolinda Suci A
4. Tidak ada keterikatan dinas apapun antara STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu dan R.A
Verolinda Suci A dengan PT. Sari Husada Generasi Mahardhika dalam penerimaan
bantuan beasiswa ini

Demikian surat penyataan ini dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Pengurus IBI Provinsi Sumatera Selatan Penerima Beasiswa

Lisa Mora Braksan, S.Sos, M.Kes

R.A Verolinda Suci A