FORM KARTU PEMERIKSA JENTIK RUMAH / LINGKUNGAN

OLEH GERAKAN 1 RUMAH SATU JUMANTIK

BLOK/ HASIL PENCATATAN PEMANTAUAN JENTIK

NO NAMA KK NO. RT JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC PARAF RT
Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi
RMH
Jentik Jentik Jentik Jentik Jentik Jentik Jentik Jentik Jentik Jentik Jentik Jentik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total "+"
Total "-"
Jumlah rumah diperiksa
RT :
RW :
PERUMAHAN :
KELURAHAN :
TAHUN :

Ketentuan pengisian :
Jika ada 1 saja tanda “+” dalam kurun 4 atau 5 minggu pengamatan maka KK tersebut dicatat / dilaporkan “+” oleh koordinator jumantik

Diketahui SUPERVESOR / RW

( )