SURAT PERNYATAAN ZERO REPORTING

Yang bertandatangan dibawah ini, Saya :

Nama :

Jabatan :

Nama Faskes :

Kode Faskes :

Alamat Faskes :

Menyatakan bahwa di fasilitas kesehatan kami pada Bulan …………… tahun

………tidak menemukan terduga maupun kasus TBC. Berdasarkan pernyataan ini
kami selaku penanggungjawab Klinik/DPM siap dilakukan monitoring maupun
evaluasi oleh Dinas Kesehatan Kota Surakarta dan puskesmas wilayah.

Surakarta,

(Nama terang dan cap DPM/Klinik)