SURAT PERNYATAAN SEHAT KHUSUS COVID 19

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

PADA PEMILIHAN TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ramadani
NIK : 1301074508790001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl.Lahir/Usia : Simpang, 05-08-1979/ 41tahun
Pekerjaan : Perawat
Jabatan di Badan Adhoc: Anggota
Alamat : Simpang Ampang pulai
Kecamatan Koto XI Tarusan

Riwayat Kesehatan
Beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak”
Mempunyai penyakit Ya Tidak Keterangan:
Komorbid/Penyerta Covid Tidak ada
19 seperti diabetes, V
hipertensi, asma, jantung,
kanker dll
Pernah dirawat di rumah Ya Tidak Keterangan:
sakit karena penyakit Tidak ada
diabetes, hipertensi,
asma, jantung, kanker dll V
dalam satu tahun terakhir
(Juni 2019 – Mei 2020)
Mengkonsumsi obat- Ya Tidak Keterangan:
obatan secara rutin untuk Tidak ada
penyakit diabetes, V
hipertensi, asma, jantung,
kanker dll

Riwayat yang berkaitan dengan COVID-19 :

Dalam 2 (dua) minggu terakhir:
Beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak” Tanggal Keteranga
 n
a. Pernah kontak dengan Ya Tidak 8 April
pasien COVID-19 V 2020
b. Pernah bepergian ke Ya Tidak
daerah/negara V
terpapar COVID-19
c. Pernah bepergian ke Ya Tidak
Rumah Sakit
d. Pernah menjalani Ya Tidak 14 April 20 Hasil
Rapidtest V 24 rapid
November Negatif
2020
e. Pernah menjalani Tes Ya Tidak 15 April Hasil
Swab V Swab
Negatif
f. Berstatus ODP Ya Tidak
V
g. Berstatus PDP Ya Tidak
V
h. Pernah dirawat (Positif) Ya Tidak
V

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai

Anggota PPK/PPS/ KPPS/PPDP/PAM TPS KPU Kabupaten/Kota Pesisir
Selatan Kecamatan Koto XI Tarusan Kelurahan/Desa Ampang Pulai TPS
IV
Saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan apabila dikemudian hari terbukti memalsukan kebenaran
pernyataan Riwayat yang berkaitan dengan Kesehatan dan COVID-19.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, terima kasih.

Tarusan,
Yang membuat pernyataan,

Materai

6000
……………....………….. ………….