PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

KECAMATAN KOTA BESI

DESA SIMPUR
Alamat : Jl. Desa Simpur RT.02 RW.01 Kode Pos 74353

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 412/ /SPR/VII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Simpur dengan ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : SANDI AULIA

Tempat/Tgl. Lahir : Kota Besi, 05 Mei 1994
NIK : 6202010505040002
Alamat : Jl. Desa Simpur RT.03 RW.02 Desa Simpur Kec. Kota Besi
Benar memberikan ijin / rekomendasi untuk masuk dan keluar Desa Simpur Kecamatan Kota Besi
Dengan keterangan sebagai berikut :
Hari/tanggal : Minggu, 4 Juli 2021
Tujuan : Desa Simpur
Jenis Kendaraan : Truk, Nopol …………………………………
Jumlah penumpang/muatan : ……. Orang / 3000 pokok bibit Kelapa Sawit
Keperluan : Mengantar bibit kelapa sawit tersebut ke Desa Simpur
Surat ini dibuat untuk memberikan keterangan kepada Pihak Perusahaan saat melintasi akses jalan
Perusahaan.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Simpur
Pada tanggal : 2 Juli 2021

Kepala Desa Simpur

KHAIRIL ANWAR

Tembusan disampaikan Kepada YTH :

1. Manager PT. MAP di Tempat
2. Security Portal PT. MAP di Tempat
3. BPD Desa Simpur di Simpur

Kontak Person Pemdes Simpur : 0852-5270-8683 ( Kepala Desa )

: 0822-4243-0033 ( Sekdes )