BIDAN PRAKTEK MANDIRI

BIDAN YAYUK YULIATIN, SST

DESA PATEREMAN – KECAMATAN MODUNG
085230945207

PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama               : .…………………………………………..................................
Umur/Jenis Kelamin : ......................................./Laki-Laki/Perempuan
Alamat               : .................……...……………………………………………...
Bukti diri / No. Nik KTP : ..................................................................................................

Adalah bertindak sebagai diri saya/Anak/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :

Nama               : .…………………………………………..................................
Umur/Jenis Kelamin : ......................................./Laki-Laki/Perempuan
Alamat               : .................……...……………………………………………...
Diagnosa : ..................................................................................................

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan

dari……………………………………………………..…………….., maka kami menolak
untuk di rujuk ke……………………………….. ……….
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami
tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan resiko yang
terjadi tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak
manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kedungdung,………………………2022

Bidan Yang Membuat Pernyataan

Tanda Tangan Tanda Tangan

( _______________________ ) ( _______________________ )
Nama Lengkap Nama Lengkap