KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN
Jalan Dipati Ukur No. 35 Bandung 40132
Jalan Ir. Soekarno Km. 21 Jatinangor, Sumedang 45363
Telepon (022) 84288888 Laman: www.unpad.ac.id, Email: humas@unpad.ac.id

SURAT PERJANJIAN PEMINJAMAN TOGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………
NPM : ………………………………………………………………………………………………………………
No. KTP/SIM : ………………………………………………………………………………………………………………
Fakultas/Program Studi : ……………………………………………… / ……..……………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………………
No. Tlp Rumah/No. HP : ………………………………………………………………………………………………………………
No. HP : ………………………………………………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan bahwa untuk keperluan Wisuda Gelombang 2 Tahun Akademik 2021/2022 yang
akan dilaksanakan pada tanggal 2 Februari 2022, saya meminjam Toga dan Baret dari Universitas
Padjadjaran yang merupakan Barang Milik Unpad (BMU), dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Toga dan Baret akan saya pergunakan pada pelaksanaan Wisuda Gelombang 2 Tahun Akademik
2021/2022 dan akan dikembalikan dalam keadaan baik dan lengkap sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan atau paling lambat 10 (sepuluh) hari setelah pelaksanaan Wisuda Gelombang 2 Tahun
Akademik 2021/2022;
2. Apabila saya tidak mengembalikan toga dan baret melebihi batas waktu/jadwal yang telah ditentukan,
saya bersedia dikenakan sanksi berupa penahanan Ijazah Asli dan Transkip Nilai Asli;
3. Apabila perlengkapan wisuda yang dipinjam mengalami kerusakan/cacat/sobek, terdapat coretan,
ukuran berubah, tidak lengkap atau hilang, saya bersedia mengganti barang tersebut dengan harga
yang telah ditentukan;

Demikian Surat Perjanjian ini saya buat dalam keadaan sehat dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Bandung, …………………………..

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp 10.000
……………………………….