PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN MANGGELEWA
SEKOLAH DASAR NEGERI 24 MANGGELEWA
Alamat jln lintas Ncuni – Kwangko - Sumbawa

NSS :

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 820/ /SD.24/ /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri No 24 Manggelewa, Kecamatan
Manggelewa Kabupaten Dompu Propinsi Nusa Tenggara Barat, menerangkan bahwa :

Nama : .....................................
Induk Siswa : .....................................
NISN : .....................................
Kelas : .....................................
Jenis Kelamin : .....................................
Alamat : .....................................

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua:

Nama : .....................................
Pekerjaan : .....................................

telah mengajukan pindah ke ..................................... ..................................... dengan alasan

..................................... ......................................
Bersama ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan.
Kepala Sekolah
SD Negeri No.24 M.Lewa,

.....................................
NIP. ............................

 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.

NSS :

Nama Sekolah : …………………………………………………………………..

Status Sekolah : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………..
Nama Siswa : …………………………………………………………………..
Diterima di kelas : …………………………………………………………………..
Diterima tanggal : …………………………………………………………………..

……………….., …………………
Kepala Sekolah,

…………………………
NIP