CHEKLIST AUDIT

UPT PUSKESMAS AJUNG

BAGAIAN YANG DIAUDIT : PUSKESMAS PEMBANTU AJUNG

Audit Internal :
Episode :

NO Daftar Pertanyaan Komentar / Pembuktian Temuan

1 Apakah sudah ada SOP Penanganan Syok Anafilaktif? Sudah

2 Apakah sudah ada SOP pelaksanaan Posyandu? Sudah

3 Apakah sudah ada SOP imunisasi? Sudah

4 Apakah sudah ada SOP pemeriksaan ANC? Sudah

5 Apakah tensimeter sudah dikalibrasi ? Belum Alat tensimeter tidak pernah dikalibrasi
Pustu ajung mengalami kerusakan pada bagian atap,
6 Apakah kondisi bangunan masih dalam kondisi baik? Tidak genting dan kayu usuknya sehingga waktu musim
penghujan bocor

Dibuat Oleh Mengetahui

Priyo Wibowo dr.Titis Sulistyowati

Lead Auditor Plt.Kepala Puskesmas
 CHEKLIST AUDIT
UPT PUSKESMAS AJUNG
BAGAIAN YANG DIAUDIT : PUSKESMAS PEM

Audit Internal :
Episode :

NO Daftar Pertanyaan Komentar / Pembuktian

1 Apakah sudah ada SOP Penanganan Syok Anafilaktif? Sudah

2 Apakah sudah ada SOP pelaksanaan Posyandu? Sudah

3 Apakah sudah ada SOP imunisasi? Sudah

4 Apakah sudah ada SOP pemeriksaan ANC? Sudah

5 Apakah tensimeter sudah dikalibrasi ? Belum

6 Apakah kondisi bangunan masih dalam kondisi baik? Tidak

Dibuat Oleh

Priyo Wibowo
Lead Auditor
KLIST AUDIT
KESMAS AJUNG
USKESMAS PEMBANTU CURAH TEPAS

mentar / Pembuktian Temuan

Sudah

Sudah

Sudah

Sudah

Belum Alat tensimeter tidak pernah dikalibrasi

Pustu ajung mengalami kerusakan pada bagian atap,
Tidak genting dan kayu usuknya sehingga waktu musim
penghujan bocor

Mengetahui

dr.Titis Sulistyowati
Plt.Kepala Puskesmas
 CHEKLIST AUDIT
UPT PUSKESMAS AJUNG
BAGAIAN YANG DIAUDIT : PONKESDES

Audit Internal :
Episode :

NO Daftar Pertanyaan Komentar / Pembuktian

1 Apakah sudah ada SOP Penanganan Syok Anafilaktif? Sudah

2 Apakah sudah ada SOP pelaksanaan Posyandu? Sudah

3 Apakah sudah ada SOP imunisasi? Sudah

4 Apakah sudah ada SOP pemeriksaan ANC? Sudah

5 Apakah tensimeter sudah dikalibrasi ? Belum

6 Apakah kondisi bangunan masih dalam kondisi baik? Tidak

Dibuat Oleh

Priyo Wibowo
Lead Auditor
KLIST AUDIT
KESMAS AJUNG
T : PONKESDES PANCA KARYA

mentar / Pembuktian Temuan

Sudah

Sudah

Sudah

Sudah

Belum Alat tensimeter tidak pernah dikalibrasi

Tidak

Mengetahui

dr.Titis Sulistyowati
Plt.Kepala Puskesmas
 CHEKLIST AUDIT
UPT PUSKESMAS AJUNG
BAGAIAN YANG DIAUDIT : PONKESDES

Audit Internal :
Episode :

NO Daftar Pertanyaan Komentar / Pembuktian

1 Apakah sudah ada SOP Penanganan Syok Anafilaktif? Sudah

2 Apakah sudah ada SOP pelaksanaan Posyandu? Sudah

3 Apakah sudah ada SOP imunisasi? Sudah

4 Apakah sudah ada SOP pemeriksaan ANC? Sudah

5 Apakah tensimeter sudah dikalibrasi ? Belum

6 Apakah kondisi bangunan masih dalam kondisi baik? Tidak

Dibuat Oleh

Priyo Wibowo
Lead Auditor
KLIST AUDIT
KESMAS AJUNG
T : PONKESDES SUKAMAKMUR

mentar / Pembuktian Temuan

Sudah

Sudah

Sudah

Sudah

Belum Alat tensimeter tidak pernah dikalibrasi

Tidak

Mengetahui

dr.Titis Sulistyowati
Plt.Kepala Puskesmas
 CHEKLIST AUDIT
UPT PUSKESMAS AJUNG
BAGAIAN YANG DIAUDIT : PUSKESMAS PEMB

Audit Internal :
Episode :

NO Daftar Pertanyaan Komentar / Pembuktian

1 Apakah sudah ada SOP Penanganan Syok Anafilaktif? Sudah

2 Apakah sudah ada SOP pelaksanaan Posyandu? Sudah

3 Apakah sudah ada SOP imunisasi? Sudah

4 Apakah sudah ada SOP pemeriksaan ANC? Sudah

5 Apakah tensimeter sudah dikalibrasi ? Belum

6 Apakah kondisi bangunan masih dalam kondisi baik? Tidak

Dibuat Oleh

Priyo Wibowo
Lead Auditor
KLIST AUDIT
KESMAS AJUNG
SKESMAS PEMBANTU WIROWONGSO

mentar / Pembuktian Temuan

Sudah

Sudah

Sudah

Sudah

Belum Alat tensimeter tidak pernah dikalibrasi

Tidak

Mengetahui

dr.Titis Sulistyowati
Plt.Kepala Puskesmas
 CHEKLIST AUDIT
UPT PUSKESMAS AJUNG
BAGAIAN YANG DIAUDIT : PUSKESMAS PEM

Audit Internal :
Episode :

NO Daftar Pertanyaan Komentar / Pembuktian

1 Apakah sudah ada SOP Penanganan Syok Anafilaktif? Sudah

2 Apakah sudah ada SOP pelaksanaan Posyandu? Sudah

3 Apakah sudah ada SOP imunisasi? Sudah

4 Apakah sudah ada SOP pemeriksaan ANC? Sudah

5 Apakah tensimeter sudah dikalibrasi ? Belum

6 Apakah kondisi bangunan masih dalam kondisi baik? Baik

Dibuat Oleh

Priyo Wibowo
Lead Auditor
KLIST AUDIT
KESMAS AJUNG
USKESMAS PEMBANTU ROWO INDAH

mentar / Pembuktian Temuan

Sudah

Sudah

Sudah

Sudah

Belum Alat tensimeter tidak pernah dikalibrasi

Baik

Mengetahui

dr.Titis Sulistyowati
Plt.Kepala Puskesmas