Nomor Reg : ……………………………………..

Menerima Buku KIA

Tanggal : ……………………………………..
Nama tempat pelayanan : ……………………………………..

IDENTITAS KELUARGA
Nama Ibu : ………………………………………………
Tempat/tgl Lahir : ………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………….
Golongan darah : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………

Nama Suami : ………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………

Alamat Rumah : ……………………………………………………………….

Kecematan : ……………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………….
No. Telepon : ……………………………………………………………….

Nama Anak : ………………………………………………………………..

Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………………….
CATATAN KESEHATAN IBU HAMIL
DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN
Hari pertama Haid Terakhir( HPHT ),tanggal : ……………………………………………………………..
Hari Taksiran Persalinan ( HTP ), tanggal : ……………………………………………………………..
Lingkar Lengan Atas :……………………………cm Tinggi Badan :……………………………………cm
Penggunaan Kontrasepsi sebelum kehamilan ini : …………………………………………………….
Riwayat Penyakit yang diderita ibu : ………………………………………………………………………….
Riwayat Alergi :……………………………………………………………………………………………………………