RS MULYA Ww, ASFIKSIA W | No Dokumen: No Revisi: Halaman: 029/Pak/Yan- 00 | PANDUAN Keperawatan/RSM/V/0/2022 ASUHAN Disyahkan Oleh KEPERAWATAN Tanggal Terbit: DirektupRS Mulya Juni 2022 "| | Dr. Put dif Mars a Shopedion | Seatifpendioenijangtitgat uifclemempernnliGah perseer Gea erin ‘memberikan asuhan keperawatan dan pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien asfiksia 1, Pernafasan terganggu - 2, Detak jantung menurun | Seen 3. Reflek atau respon melemah stan | 4 Totus otot menuran ‘ 5. Wama kulit biru atau pucat 6. Kejang 7. Kegagalan system multi organ 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif ((D.001) 2. Pola nafas tidak efektif ( D.005) Diagnosa | 3. Gangguan pertukaran gas ( D.003) Keperawatan | 4, Menyusui tidak efektif (D.0029) 5. Risiko hipotéhmia (D. 0140 ) 6. Risiko infeksi ( D.0142) 1, Suhu tubuh 36.5C —37.5C Kriteria 2. Akral hangat Evaluasi/Nursing | 3. Menyusu ibu kuat Outcome 4, Pasien dapat bernafas dengan normal 5. Nutrisi pasien dapat terpenuhi secara adekuatRS MULYA Ww, | ASFIKSIA PANDUAN No Dokumen: | No Revisi Halaman: | ASUHAN 029/Pak/Yan- 00 28 KEPERAWATAN Keperawatan/RSM/V1/0/2022 Kriteria Pola nafas pasien efektif 7. Tidak terjadi infeksi Evaluasi/Nursing | Outeome Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.001) a. Intervensi : Manajemen jalan nafas ( 1.01011) 1) Observasi; | a. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) | b. Monitor bunyi nafas tambahan (misal : gurgling, mengi, wheezing, ronkhi) 2) Terapeutik; a, Pertahanakan kepatenan jalan nafas dengan posisi ekstensi b, Lakukan penghisapan lender c. Berikan oksigen jika perlu Intervensi 3) Kolaborasi; Keperawatan a, Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik jika periu Pola nafas tidak efektif ( D.005) Intervensi; Pemantauan respirasi ( 1.01014 ) 1) Observast. Monitor frekuensi, rama, kedalaman dan upaya nafas b. Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnena, hiperventilasi) ¢. Monitor adanya produksi sputum dd. Monitor adanya sumbatan jalam nafas e. Auskultasi bunyi nafasRS MULYA VW ASFIKSIA PANDUA’ ASUHAN KEPERAWATAN 029/Pak/Yan-Keperawatan/RSM/V1/0/2022 ‘No Revisi: | Halaman: 00 3/8 ‘No Dokumen: Intervensi Keperawatan 3. £ Monitor saturasi oksigen 2. Monitor hasil x ray toraks 2) Terapeutik; a. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien b, Dokumentasikan hasil pemantauan 3) Edukasi; a, Informasikan hasil pemantauan jika perlu Gangguan pertukaran gas (D.003) Intervensi : Terapi oksigen (1.01026 ) 1) Observasi; a. Monitor kecepatan aliran oksigen b. Monitor posisi alat terapi oksigen ©. Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang diberikan cukup . Monitor edfektifitas terapi oksigen (misal : oksimetri, analisa gas darah) jika perlu ©. Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan £ Monitor tanda — tanda hipoventilasi Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelectasis h. Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen 2) Terapeutik; a. Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan 102 trakhea jika perlu b. Pertahankan kepatenan jalan nafasRS MULYA Y ASFIKSIA PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN Intervensi Keperawatan No Dokumen: 029/Pak/Yan- Keperawatan/RSM/V1/0/2022 | 00 48 ‘No Revisi Halaman: Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen Berikan oksigen tambahanjika perlu Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien 3) Edukasi; a. Ajarkan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah 4) Kolaborasi; a. Kolaborasi penentuan dosis oksigen reps b. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur 4. Menyusui tidak efektif (0.0029) Intervensi; Edukasi menyusui (I. 12393 ) 1) Observasi; a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi b, Identifikasi tujuan atau keinginan menyusui 2) Terapeutik; a. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan b. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya ao Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam menyusui ¢. Libatkan sistem pendukung : suami, keluarga, tenaga kesehatan,RS MULYA -ANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ASFIKSIA No Revisi: | Halaman: No Dokumen: 00 58 029/Pak/Yan-Keperawatan/RSM/V1/0/2022 Intervensi Keperawatan 5. Risiko hipotermia (D. 0140) Intervensi; Manajemen hipotermia (I. 14507 1) Observasi; a. Monitor suhu tubuh b. Identifikasi penyebab hipotermia (misal : terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan hipothalamus, penurunan laju metabolisme, kekurangan lemak sub kutan) ¢. Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (hipotermia ringan takipnea, disartria, diuresisi ;, hipotermia sedang : aritmis, hipotensi, apatis, koagulopati, reflek menurun;, hipotermia berat ; oliguria, reflek menghilang, edema paru) 2) Terapeutik; a. Sediakan lingkungan yang hangat (misal atur suhu ruangan, suhu inkubator) , Ganti pakaian dan /atau linen yang basah ¢. Lakukan penghangatan pasif (misal : selimut, menutup kepala, pakaian tebal) . Lakukgn penghangatan aktif eksternal (misal : perawatan metode kanguru) ¢. Lakukan penghangatan aktif internal (misal : oksigen hangat) Regulasi temperatur (. 14578) 1) Observasi; a, Monitor sub bayi sampai stabil (36.5C -37.5C) b. Monitor suhu tubuh tiap dua jam, jika perlu IntervensiRS MULYA WV ASFIKSIA No Revisi: | Halaman: No Dokumen: 00 6g 029/Pak/Yan-Keperawatan/RSM/VI/0/2022 PANDUAN | ASUHAN | | KEPERAWATAN L ©. Monitor tekanan darah, frekuensi pernafasan dan nadi 4. Monitor wara dan suhu kulit ¢. Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipertermia 2) Terapeutik; . a. Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu b. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat Masukkan bayi BBLR ke dalam plastik segera setelah lahir d. Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir e. Tempatkan bayi baru lahir di bawah radian warmer Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau lebih untuk Intervensi mengurangi kehilangan panas karena proses evaporasi Keperawatan g. Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan h. Hangatkan terlebih dahulu bahan ~ bahan yang akan kontak | dengan bayi (misal selimut, kain bedongan, stetoskop) | | i, Hindari meletakkan bayi di area aliran pendingin ruangan | j. Gunakan selimut hangat untuk menaikkan suhu tubuh, jika perlu | k. Sesuaikgn suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien (25C- 27C) | 3) Kolaborasi; a. Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu 6. Risiko infeksi ( D.0142) | Intervensi : Pencehagan infeksi (I. 14839 ) | 1) Observasi; a. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemikRS MULYA Y ASFIKSIA PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN No Revisi: | Halaman: No Dokumen: 00 18 029/Pak/Yan-Keperawatan/RSM/V1/0/2022 Intervensi Keperawatan 2) Terapeutik; a. Berikan perawatan kulit pada area edema b. Cuci tangan . Pertahankan tehnik aseptic 3) Edukasi; a, Jelaskan tanda dan gejala infeksi b. Ajarkan cara cuci tangan dengan benar ¢. Ajarkan etika batu 4) Kolaborasi; a. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu Informasi dan Edukasi Perwatan bayi di rumah Cara menyusui yang benar Menjaga kehangatan bayi Tanda dan bahaya bayi sakit ASI eksklusif, Imunisasi aAtene Evaluasi “Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibgndingkan dengan kriteria evaluasi serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan Penelaah Kritis Komite KeperawatanRS MULYA ASFIKSIA. ——— Pre No Revisi: | Halaman (o Dokumen: ASUHAN { 9 ee 020/Pak/Yan-Keperawatan/RSM/V1/0/2022 | KEPERAWATAN | T. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI) Kepu 2. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) 3. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIK1)